במחלות מפרקים כרונית קיימת עד היום השאלה עד כמה אגרסיבית חייבת להיות הגישה.

לטיפול התרופתי בתחילת הדרך, אני עדיין רואה מטופלים בדלקת מפרקים ראומטית (או פסוריאטית או עדיין סרו־שלילית) אשר הראומטולוג המליץ להתחיל בהם טיפול בתרופה בודדת, לעיתים סלזופירין או תכשיר דומה ולעיתים מטותרקסט, בצירוף נוגדי דלקת או מינון נמוך של סטרואידים ורק לאחר חודשים רבים ללא שיפור ולאחר עלייה במינון תרופות שונות, נוגדות דלקת, מתחילים לשקול טיפול ביולוגי באחד התכשירים, לרוב נוגדי TNF.

בספרות הרפואית אנו קוראים על גישה תקיפה יותר, התחלת טיפול בשניים או אף בשלושה תכשירים יחד וכן התחלה מוקדמת של שילוב מעכב TNF עם טיפול בסיסי, נוגד דלקת.

מחקרים אמינים הכוללים מעקב ארוך־טווח אינם רבים. המכשלה של מחקרים קצרי טווח ברורה ואין צורך להרבות עליה מילים.

לפניכם שני מחקרים שראו אור לאחרונה בעיתונים מהשורה הראשונה, שונים מאוד זה מזה.

1. מחקר פרוספקטיבי רנדומלי מבוקר שנערך ב־11 בתי חולים בהולנד.

120  מטופלים, 49 נשים ו־71 גברים, גיל ממוצע 49, שענו לקריטריונים האבחנתיים של ארטריטיס פסוריאטית חולקו אקראית לשתי קבוצות:

האחת טופלה במתוטרקסט פומי (15מ”ג בשבוע) והאחרת במתוטרקסט ובתוספת של טיפול ביולוגי ב־Secukinumab (מעכב של IL-17A).

המטופלים נבדקו לאחר 6 חודשים. הקלה משמעותית (ירידת האינדקס ב 50% ) הושגה ב־42% מבין המטופלים בשילוב MTX ו־Secukinumab לעומת 35% באלה שטופלו ב־MTX בלבד. הבדל לא משמעותי. נתון מעניין הוא ששיעור תופעות הלוואי ושיעור המטופלים שהספיקו את הטיפול היה דומה בשתי קבוצות.

Lancet rheumatology 2025;(November 20)

לכאורה המחקר מאכזב שכן אינו מראה יתרון לטיפול האגרסיבי, אך תקופת המעקב הקצרה ומספר המטופלים הצנוע מקשה על קבלת מסקנותיו.

2. מחקר ייחודי – איתור ובדיקה של מטופלים שנכללו בשני מחקרים שהחלו ב־2000 וב־2010, וכללו יחד 425 מטופלים בדלקת מפרקים רוימטואידית (RA).

ראשונית, המטופלים חולקו אקראית ל־4 קבוצות כשהטיפול משודרג מקבוצה לקבוצה.

א. טיפול שמרני ב־MTX

ב. MTX ולאחריו תוספת תרופות ככל שלא הושג שיפור

ג. התחלה עם MTX, פרדניסון וסולפסלזין

ד. התחלה עם MTX ו־Infliximab  (Remicade).

רק חלק מהמטופלים (כ־150) אותרו לאחר 20 שנה. נערכו להם בדיקה קלינית ודימות המפרקים. התוצאות המובאות במאמר מעניינות מאוד:

קלינית, רוב המטופלים היו במצב טוב ברמיסיה כמעט שלמה (91% ) או שלמה (68%).

המדדים הקליניים ואיסופם לאינדקסים מורכבים אינם מאפשרים לקבוע הבדל משמעותי בין קבוצות הטיפול השונות, אולם דימות המפרקים הראה כי במטופלים בקבוצה ד’ (MTX+ Infliximab) שינויי השחיקה במפרקים היו קלים משמעותית בהשוואה לשאר הקבוצות (לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות א־ג).

Rheumatology 2025;64:1052

מחקר זה, ככל שהוא לוקה באמינות עקב מספר המטופלים הצנוע ושיעור נמוך יחסית של מטופלים שאותרו לאחר 20 שנה, מאפשר אופטימיות מסויגת ביחס לפרוגנוזה של RA ואולי תמיכה, מסויגת אף היא, בשילוב מוקדם של טיפול ביולוגי, כשלב ראשון בטיפול.

פרופ’ מוטי רביד, פרופסור מן המניין (אמריטוס) הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב.