מאת ד”ר נגה ליפשיץ

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון ה-12 באוגוסט 2010 של ה- New England Journal of Medicine עולה כי בחולים עם מחלת כליות כרונית בדרגה V, לא נמצא קשר בין התחלה מוקדמת של דיאליזה ובין שיפור בהישרדות או בתוצאות הקליניות.

החוקרים כותבים כי קיימת מחלוקת בנוגע לזמן תחילת הדיאליזה בחולים עם מחלת כליות כרונית בדרגה V, אך המגמה העולמית תומכת בהתחלה מוקדמת של הדיאליזה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון האם לתזמון תחילת הדיאליזה יש השפעה על הישרדות חולים עם מחלת כליות כרונית.

מחקר ה- Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) הינו מחקר אוסטרלי רב-מרכזי שכלל 828 משתתפים בוגרים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת וקצב סינון גלומרולרי (GFR) של 10-15 מ”ל/דק’/1.73מ2. גיל המשתתפים הממוצע היה 60.4 שנים, 542 היו גברים ו-286 נשים, ו-355 מהם סבלו מסוכרת. החוקרים חילקו את המשתתפים באקראי להתחלה מוקדמת או מאוחרת של דיאליזה, כאשר התחלה מוקדמת הוגדרה כהתחלה מתוכננת של הדיאליזה כאשר ה-GFR המוערך (ע”פ משוואת Cockcroft-Gault) היה 10-14 מ”ל/דק’/1.73מ2, בעוד שהתחלה מאוחרת הוגדרה כהתחלה מתוכננת של הטיפול כאשר ה-GFR המוערך היה 5-7 מ”ל/דק’/1.73מ2. יעד המחקר העיקרי היה תמותה מכל סיבה.

מתוצאות המחקר עולה כי חציון הזמן עד לתחילת הדיאליזה היה 1.8 חודשים (95% CI 1.6-2.23) בקבוצה המוקדמת, לעומת 7.4 חודשים (95% CI 6.23-8.27) בקבוצה המאוחרת. החוקרים מציינים כי יותר מ-75% מהמשתתפים בקבוצה המאוחרת החלו דיאליזה כאשר ה-GFR שלהם היה מעל 7 מ”ל/דק’/1.73מ2, בשל הופעת תסמינים המחייבים התחלת דיאליזה.

החוקרים מדווחים כי לאורך חציון מעקב של 3.59 שנים, נפטרו 152 משתתפים בקבוצת ההתחלה המוקדמת (37.6%) ו-155 משתתפים בקבוצת ההתחלה המאוחרת (36.6%). הם מוסיפים כי יחס הסיכון (HR) לתמותה בקבוצת ההתחלה המוקדמת היה 1.04 (95% CI 0.83-1.30, p=0.75), וכי לא נצפה הבדל מובהק בין 2 הקבוצות בשיעור הסיבוכים, כולל אירועים קרדיווסקולאריים, זיהומים וסיבוכי דיאליזה.

בין מגבלות המחקר ניתן לציין כי החוקרים השתמשו ב-GFR מוערך ע”פ משוואת Cockcroft-Gault, לא נעשה שימוש בשיטה אחידה להערכת הקריאטינין, וכי במרבית המשתתפים בקבוצת ההתחלה המאוחרת הוחל הטיפול בדיאליזה מוקדם משהגדיר פרוטוקול המחקר.

לאור תוצאות המחקר כותבים החוקרים כי במטופלים עם מחלת כליות כרונית בדרגה V, לא נמצא קשר בין התחלה מוקדמת של דיאליזה ובין שיפור בהישרדות או בתוצאות הקליניות. לדבריהם, באוכלוסיה זו ניתן לדחות את התחלת הדיאליזה עד לירידה של ה-GFR מתחת ל-7 מ”ל/דק/1.73מ2 או להופעת התוויה קלינית אחרת לדיאליזה, תוך מעקב צמוד.

במאמר מערכת שפורסם בתגובה, נכתב כי קיימת מחלוקת באשר לזמן האופטימאלי לתחילת הדיאליזה. להערכתם, המסקנה העיקרית מתוצאות המחקר היא שבמטופלים אסימפטומטיים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת ניתן לדחות את תחילת הדיאליזה ב-6 חודשים בממוצע. הם מציינים כי הגישה המקובלת כיום במרבית המרכזים היא להתחיל דיאליזה על בסיס גורמים קליניים ולא על סמך קריטריונים מספריים בלבד, וכי חשוב לשים דגש על הפניה מוקדמת לנפרולוג, חינוך מוסדר של המטופלים, ותכנון יסודי לפני תחילת הדיאליזה.

N Engl J Med 2010; 363:609-619

N Engl J Med 2010; 363:678-680

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת מאת פרופ’ שוקי וייסגרטן, עורך מדור נפרולוגיה:

עד לאחרונה היה מקובל שהתחלה מוקדמת יותר של דיאליזה אפילו בסביבות GFR של 15 מ”לדקה, היא בעלת פרוגנוזה טובה יותר וכך הומלץ. מאמר חשוב זה ויש עוד מידע דומה לאחרונה מראים שכנראה הגישה אינה נכונה ולפי מידע חדש זה כל זמן שהחולה מרגיש טוב, אינו אורמי, ואין צורך מבחינת בדיקות המעבדה הרי שאין יתרון בבצוע דיאליזה מוקדמת וניתן להמתין.