לתוצאות של שני מחקרים חדשים, CREATE ו-CHOIR, שפורסמו ב-N Engl J Med, יש משמעויות רפואיות ומדיניות חשובות עבור כל הנפרולוגים. שני המחקרים לא הראו יתרון קרדיווסקולרי בטיפול בחולים טרום דיאליזה המביא את רמות ההמוגלובין שלהם לרמה נורמאלית בהתאם לאנשים בריאים, והם מחזקים את הצורך לטפל ברמות המוגלובין תת נורמאליות כפי המצוין בהנחיות הטיפול הנוכחיות. גם ה-FDA חזר על המסר, לאחר הפרסום של תוצאות מחקר CHOIR.

מחקר CHOIR : ערך המטרה של המוגלובין עומד על 11- 12 g/dL

לדברי חוקרי מחקר CHOIR, רמת ההמוגלובין המומלצת על ידי ה-FDA עבור Procrit (אריתרופואטין אלפה, Ortho Biotech/Johnson & Johnson) הוא בין 10 ל-12 g/dL ועבור Aranesp (darbepoetin alfa, Amgen) ו-Epogen (epoetin alfa, Amgen9 הוא בין 11 ל-12 g/dL. קרן הכליה הלאומית ממליצה על טיפול באנמיה למינימום של המוגלובין של 11 g/dL והיא מזהירה מפני ערכים של מעל ל-13 g/dL.

במחקר CHOIR, 1432 חולי CKD (מחלת כליה כרונית) בארצות הברית, שאינם על דיאליזה, חולקו רנדומאלית לקבל טיפול לתיקון האנמיה שלהם עם Procrit לרמת מטרה של המוגלובין של 11.3 g/dL או של 13.5 g/dL. בנקודת ההתחלה לחולים הייתה רמת המוגלובין ממוצעת של 10.1 g/dL, GFR ממוצע של 27 mL/min ובערך 50% מהם היו סוכרתיים. המשתנה העיקרי הורכב מתמותה, MI, אשפוז בשל אי ספיקת לב ושבץ.

חולים בקבוצת המוגלובין גבוה לא הגיעו למטרה של 13.5-g/dl, אך השיגו ערך ממוצע של המוגלובין של 12.6 g/dL והם לא הראו יתרונות באיכות החיים. במאי 2005, במהלך אנליזה שנייה של תקופת ביניים, המחקר הסתיים טרם זמנו על פי המלצה ממידע בטיחות של המועצה המנטרת. סך של 127 אירועים (מתוך האירועים של המשתנה העיקרי) קרו בקבוצת ההמוגלובין הגבוה מול 97 אירועים כאלה בקבוצת ההמוגלובין הנמוך, עם HR של 1.34 (רווח בר סמך 95% : 1.03- 1.74, P = .03).

עדיין המון שאלות נשארות ללא תשובות, כולל אם האפקטים, שנראו במחקר CHOIR הם בשל ניסיון לנרמל את רמת ההמוגלובין או בשל התרופה עצמה. מחקר TREAT, שמערב 4000 חולי CKD  ואשר מחפש לקבוע אם טיפול באנמיה בעזרת darbepoetin alfa ישפר את התוצאות הקליניות, ישפוך אור על הנושא ויספק תובנה נוספת.

בינתיים, יש לכוון את הערך של ההמוגלובין בטיפול ל-11 עד 12 g/dL בקרב כל חולי CKD. יש לציין כי אלה גם ההמלצות של ה-FDA.

גם מחקר CREATE תומך בהמלצות הנוכחיות

לדברי החוקרים, ההיפותיזה שערך גבוה יותר של תיקון אנמיה יכול להיות מועיל בקרב חולי CKD בהשוואה לתיקון הנורמאלי מבוסס על מחקרים תצפיתיים.

במחקר CREATE השתתפו 603 חולים מ-22 מדינות עם CKD בשלב 3 עד 4 ואנמיה קלה עד בינונית (המוגלובין 11 עד 12.5 g/dL). החולים חולקו רנדומאלית לקבל epoetin beta                     (NeoRecormon, F Hoffman-LaRoche) על מנת להגיע לערך של המוגלובין של 13 עד 15 g/dL או של 10.5 עד 11.5 g/dL. המשתנה העיקרי היה מורכב משמונה אירועים קרדיווסקולרים. במעקב של 3 שנים, החוקרים לא מצאו הבדל משמעותי בשיעורי האירועים הקרדיווסקולרים או בתמותה מכל הסיבות בין שתי קבוצות הטיפול, אך חולים בקבוצת ההמוגלובין היותר גבוה השיגו תוצאות טובות יותר משמעותית באיכות החיים.

החוקרים מסמכים ואומרים כי מחקר CREATE תומך בהנחיות הנוכחיות לטיפול באנמיה עם חומרים המזרזים אריתרופואזיס. המחקר אינו תומך בנרמול רוטיני של רמת ההמוגלובין. היתרון של איכות החיים, שנראה עם רמות גבוהות יותר של המוגלובין בקרב חולי CKD עם סיכון קרדיווסקולרי נמוך דורש מחקר נוסף.

מחקרים מעניינים

מחקרי CHOIR ו-CREATE הם שני מחקרים מתוכננים היטב. זה הגיוני שאיכות החיים טובה יותר במחקר CREATE ולא במחקר CHOIR, שלא העלה את רמת ההמוגלובין לערך מטרה מוגדר מראש. בניגוד לציפיות לא קיים אפקט שלילי כולל במחקר CREATE, שהעלה את רמות ההמוגלובין לרמות גבוהות יותר בהשוואה למחקר CHOIR. עד אשר נקבל מידע נוסף, מחקרים אלה נחשבים בגדר מעניינים, אך לא מוחלטים.

לסיכום, המסר הוא לעשות ככל האפשר על מנת להעלות את שיעור ההמוגלובין בחולים אלה לערך של מעל 11 g/dL, ועבור חולים עם המוגלובין בערך של מעל ל-13 g/dL, מנת ה- epoetin צריכה להיות מתוקננת להוריד ערך זה של המוגלובין במהירות. הדבר מציע יתרונות לשמירת ההמוגלובין של חולים אלה מעל לערך המומלץ של 11 g/dL בלי החסרונות של להיות בעלי ערך קבוע של המוגלובין של מעל 13 g/dL, שיכול להיות מזיק.

N Engl J Med. 2006;355:2071-2084

N Engl J Med. 2006;355:2085-2098

לידיעה במדסקייפ