מאת ד”ר בן פודה שקד

ההמלצות העדכניות לטיפול בקרצינומה פפילארית של בלוטת התריס (Papillary Thyroid Carcinoma, PTC), אשר לה פרוגנוזה כוללת טובה, הינן ביצוע כריתה מלאה או כמעט מלאה של הבלוטה בגידולים העולים על סנטימטר אחד. עם זאת, חוקרים העומדים מאחורי ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון נובמבר של ירחון Archives of Otolaryngology- Head and Neck Surgery טוענים כי יתכן והגיע הזמן לשינוי קל של פרדיגמת הטיפול למחלה זו.

החוקרים מסבירים כי מידת הנרחבות של הכריתה הכירורגית אינה מביאה עמה תועלת משמעותית ביחס לשרידות הכוללת או לשרידות הספציפית למחלה. לדבריהם, לאחר תקנון לגודל הגידול, ניתוח רב משתני לא מצא הבדלים מובהקים בשרידות בין חולים אשר עברו תירואידקטומיה מלאה ובין אלו שעברו לובקטומיה בלבד. בנוסף, תוצאות המחקר מעלות ספקות לטענתם ביחס לתועלת הטיפול ביוד רדיואקטיבי והטיפול בהקרנות חיצוניות.

לדברי החוקרים, הטיפול ביוד רדיואקטיבי קשור בשרידות כוללת טובה יותר, אולם בשרידות ספציפית למחלה פחות טובה. חולים אשר עברו טיפול בהקרנות חיצוניות הראו שרידות כוללת גרועה משמעותית (HR, 1.71; p<0.001) ועלייה של כמעט פי 4.5 בתמותה הספציפית למחלה (HR, 4.48; p<0.001), הם מוסיפים.

החוקרים טוענים כי תוצאותיהם אלו מחייבות בחינה מחדש של ההמלצות הניתוחיות העדכניות לטיפול ב-PTC לפיהן יש צורך בכריתה מלאה של בלוטת התריס על בסיס גודל הגידול, מאחר ויתכן והדבר אינו משפיע על השרידות בכל אוכלוסיות החולים. בנוסף, יש צורך לדבריהם בהערכה מחודשת של הנוהג הקיים בכל הנוגע לטיפול ביוד רדיואקטיבי ובהקרנות.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה ממרכז Memorial Sloan-Kettering בניו יורק כי יתכן ועבור חולים מסוימים, די בלובקטומיה. לדבריו, הנתונים העדכניים מהמרכז הרפואי בו עובד מאשרים את אמונם הרב בביצוע לובקטומיה בחולים עם סרטן ממויין-היטב המצויים בסיכון נמוך.

המומחה מציין כי שני הנוסחים העיקריים של הנחיות טיפול עדכניות לסרטן בלוטת התריס- האחד מטעם ה-American Thyroid Association (ATA) והשני מטעם ה-National Comprehensive Cancer Network (NCCN)– כוללים המלצות שונות ביחס למידת נרחבות הניתוח הנדרשת עבור חולים עם סרטן בלוטת התריס שהינו ממויין-היטב. לדבריו, מעניין לציין כי קיימת חפיפה רבה בזהות חברי הועדות והכותבים העומדים מאחורי שני מערכי ההנחיות הסותרים. המלצות ה-ATA קוראות בתוקף לביצוע כריתה מלאה של הבלוטה עבור גידולים העולים על סנטימטר אחד, בעוד שאלו מטעם ה-NCCN מוצאים את ניתוח הלובקטומיה כמספק בחולים עם גידולים אינטרא-תירואידליים הקטנים מארבעה ס”מ. הוא מוסיף כי הנחיות ה-ATA מתבססות במידה רבה על מחקר אשר פורסם בשנת 2007 ב-Annals of Surgery, ובו נעשה שימוש בנתוני ה-National Cancer Database (NCDB).

אותו מחקר הציג ראיות משכנעות לפיהן כריתה מלאה של בלוטת התריס הינה הבחירה הטיפולית הטובה ביותר עבור PTC. זאת, בניגוד למחקר הנוכחי שהתבסס על נתוני ה-Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) ואשר הגיע למסקנות אחרות לחלוטין.

המומחה מביע את פליאתו כי שני המחקרים הגדולים ביותר שנערכו בנושא עד כה סותרים לחלוטין זה את זה, וכן מזכיר את העובדה כי אף אחד מהשניים לא כלל התייחסות לגורם הפרוגנוסטי החשוב של שלמות הכריתה. יש בכך משום עניין מבלבל, הוא טוען, לא רק עבור הקהילה הרפואית, כי אם גם לחולה הפרטני.

המומחה מדגיש כי ישנן מספר מגבלות לנתוני מאגרי ה-NCDB וה-SEER: לדבריו, זה הראשון מדווח רק אודות השרידות הכוללת, בעוד שזה האחרון מדווח על שרידות כוללת ושרידות ספציפית למחלה, שני נתונים שהינם בעלי הבחנה חשובה ביניהם עבור חולים עם סרטן בלוטת התריס. מאחר ושיעורי התמותה של קרצינומה ממויינת-היטב של בלוטת התריס הינם כה נמוכים, הוא מסביר, הרי שהשרידות הספציפית למחלה מהווה מדד חשוב יותר מאשר השרידות הכוללת.

בנוסף, נתוני מאגר ה-SEER מדווחים בידי מספר סוכנויות ברחבי ארצות הברית, והחוקרים העומדים מאחורי המחקר הנוכחי פסלו קרוב ל-5,000 חולים מהשתתפות במחקר (17.9%) בשל מידע חסר.

המומחה מוסיף כי מאחר ועבור שני המאגרים, ניתוח נתונים שמקורם במרכזים שונים מערב מגוון של מנתחים, ואין ביקורות איכות ביחס לניתוח הרטרוספקטיבי של הגיליונות הרפואיים של החולים. לפיכך, קשה להעריך אם ההבדלים המינוריים בשרידות הכוללת ובזו הספציפית למחלה הינם בעלי משמעות. כך למשל, במחקר הנוכחי מדווח כי כ-20% מהחולים אשר עברו לובקטומיה טופלו ביוד רדיואקטיבי, אולם קשה יהיה זה לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי לחולה שעבר לובקטומיה אלא אם עבר בנוסף תירואידקטומיה משלימה, הוא מציין.

המומחה מסכם כי כל חולה עם סרטן בלוטת התריס ראוי לטיפול המותאם לו בצורה פרטנית על בסיס קבוצת הסיכון אליה משתייך והגורמים הפרוגנוסטיים שלו, כאשר ההחלטה הניתוחית נעשית בשיתוף המנתח והאנדוקרינולוג המטפל.

תוך שימוש בנתוני ה-SEER, זיהו החוקרים 22,724 חולים עם PTC אשר נותחו בין השנים 1988 ו-2001. מתוך קבוצה זו, 5,964 חולים (26.2%) עברו לובקטומיה ו-16,760 (73.8%) עברו תירואידקטומיה מלאה. בעוקבה זו נרשמו לדבריהם 2,138 מקרי תמותה, מהם 471 ספציפיים למחלה.

החוקרים מצאו כי גודל רב יותר של הגידול, מידת ההתפשטות מחוץ לבלוטה, מצב נודולים חיובי וגיל מתקדם היו קשורים משמעותית בשרידות כוללת ושרידות ספציפית למחלה גרועות יותר (p<0.001). לא נצפה הבדל לדבריהם בשרידות הכוללת או הספציפית למחלה בתלות בפעולה הניתוחית (לובקטומיה לעומת תירואידקטומיה), וזאת גם לאחר ניתוח תת-קבוצה של החולים בהם הגידול היה 1 ס”מ ומעלה (p=0.05 עבור השרידות הכוללת ו-p=0.09 עבור השרידות הספציפית למחלה).

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:1055-1061

לידיעה במדסקייפ