מאת ד”ר נגה ליפשיץ

ב-25 בנובמבר 2009 פרסם ה- American Urological Association (AUA) נייר עמדה בנוגע לתופעות הלוואי הכרוכות בריסוק חוץ גופי של אבנים בדרכי השתן (shock wave lithotripsy, SWL), לפיו יתרונות השיטה לטיפול באבני כליה עשויים לעלות על הסיכונים האפשריים הכרוכים בה.

אנשי ה-AUA כותבים כי SWL היא שיטה מתפתחת ולכן על הרופאים המטפלים להכיר את הפרוטוקולים החדשים, על מנת לצמצם את הסיכון לפגיעה כלייתית במטופלים. SWL נכנסה לשימוש בארה”ב בשנת 1984, ומאז התרחב השימוש בה לטיפול באבני כליה, שכן מדובר בשיטה לא פולשנית, יעילה לטיפול ברוב האבנים בדרכי השתן העליונות, ולרוב נסבלת היטב. עם זאת, לעיתים דרושים טיפולים חוזרים.

האינדיקציות לטיפול ב-SWL כוללות את רוב מקרי האבנים הפשוטות בדרכי השתן העליונות, שגודלן קטן מ-2 ס”מ, באנשים עם אנטומיה כלייתית תקינה. השיטה מתאימה גם לטיפול באבני שופכן בכל מיקום לאורך השופכן, וכן לאבנים בשופכן האמצעי והנמוך בנשים בגיל הפוריות (למעט נשים בהיריון).

עם זאת, הכותבים מציינים כי גלי ההדף המועברים לריסוק האבנים, עלולים לגרום לנזק אפשרי לרקמות ולפגיעה אקוטית, הכרוכה בהשלכות ארוכות טווח. בין סיבוכי ה-SWL ניתן לציין יצירת צלקת ואיבוד ארוך טווח של רקמת כליה תפקודית. כמו כן, נזק לורידי הכליה עלול להוביל לדימום פרנכימלי ולהמטומות תת-קפסולריות קלות עד חמורות. הכותבים מסבירים כי הסיכון להופעת המטומה עולה פי 2 עם עלייה של כל 10 שנים בגיל המטופל.

בעבודות קודמות נמצא קשר בין שימוש ב-SWL ובין הופעת סוכרת ויתר לחץ דם, אך הכותבים מדגישים כי חלק מהמטופלים עם אבני כליה סובלים מלכתחילה מסיכון מוגבר למחלות אלו. עם זאת, בנייר העמדה נכתב כי יש לעקוב בזהירות אחר המטופלים בשל הקשר שנמצא לסוכרת ויתר לחץ דם. כמו כן, ממליץ הארגון לערוך מחקרים נוספים, על מנת להעריך את הסיבוכים של SWL לטווח הקצר והארוך.

בפרסום נכתב כי עדיין לא זוהה מינון גלי ההדף המקסימאלי אותו ניתן להעביר מבלי לגרום לטראומה לכלי הדם. לדברי הכותבים, ברוב החולים המטופלים במינון הרגיל ע”פ ההנחיות המקובלות, צפויה מידה מסוימת של טראומה כלייתית אקוטית לאחר הטיפול.

בנוסף, עדיין לא ידוע האם פגיעה כלייתית הנגרמת מטיפול בודד עלולה להוביל לנזק ארוך טווח. בין המשתנים שעשויים להשפיע על כך ניתן לציין את מינון גלי ההדף, הנקבע על בסיס מספר הגלים המועבר, עוצמתם, קצב ההעברה ורצף הטיפול. כמו כן קיימים גורמים סיכון נוספים, שעלולים להפוך את החולה הבודד לפגיע יותר לנזק כלייתי ארוך טווח.

הכותבים מסבירים כי גורמי הסיכון לפגיעה אקוטית לאחר SWL עשויים להיות שונים מגורמי הסיכון לפגיעה כרונית, ולפיכך בטיחות השיטה תלויה בגורמים רבים, כולל מאפייני הטיפול ומאפייני החולה. במחקרי חיות שנערכו לאחרונה נמצא כי העברה איטית של גלי ההדף ושימוש בפרוטוקול קדם-טיפולי מגן עשויים לצמצם את הסיכון לפגיעה כלייתית. לאור זאת כותבים אנשי ה-AUA כי בתנאים המתאימים, SWL היא שיטה יעילה ובטוחה.

בנייר העמדה ממליצים הכותבים על שימוש בפרוטוקולים חדשים על מנת לצמצם את הסיכון לפגיעה כלייתית לאחר SWL. מומלץ לערוך הפסקה קצרה בת 3-4 דקות בהעברת גלי ההדף בסמוך להתחלת הטיפול, לאחר שלגישה זו נמצאה השפעה מגנה במחקרי חיות, והיא הובילה לירידת הסיכון לדימום כלייתי.

כמו כן, ממליץ ה-AUA על האטת קצב העברת הגלים מ-120 גלים בדקה ל-60 גלים בדקה. הדבר עלול להאריך את זמן הטיפול הכולל הנדרש, אך הראיות הקיימות מדגימות לשיטה שיעורי הצלחה גבוהים יותר בריסוק האבנים, וכן שיעורי פגיעה כלייתית נמוכים יותר.

הכותבים מדגישים כי דרושים מחקרים נוספים בתחום, על מנת לשפר את היעילות ולצמצם את סיכוני השיטה. לדבריהם, SWL היא לעיתים קרובות האפשרות הטיפולית הטובה ביותר לחולים, ובמקרים מסוימים היא האפשרות היחידה. ברוב המקרים לשיטה יתרונות ייחודיים, העולים על הסיכונים הכרוכים בה, וקיימים בכל שיטה לריסוק אבנים. ההתפתחויות החדשות בתחום עשויות לשפר עוד יותר את יעילות השיטה ולצמצם את הסיכונים הקיימים.

הכותבים מסכמים כי צמצום הסיכון לפגיעה כלייתית אקוטית, עשוי להקטין גם את הסיכון לפגיעה ארוכת טווח. לאור הידע המוגבל בנוגע לגורמים המובילים לפגיעה כלייתית כרונית לאחר SWL, דרוש מחקר נוסף בתחום.

American Urological Association (AUA) White Paper. 2009

לידיעה במדסקייפ