מדובר באשה בת  31, שהתקבלה בתאריך 19 דצמבר 2007 לבית החולים הדסה עין-כרם והועברה לחדר לידה.

הלידה התקדמה ללא אירועים חריגים ובהמשך התקבלה האישה למחלקת יולדות.

בשעה 00:00 לערך העירה האחות את היולדת והוחל במתן אנטיביוטיקה. האחות יצאה את החדר וחזרה בשעה 00:10 לערך. עם חזרתה של האחות לחדר טענה היולדת שאינה מרגישה טוב.

נקרא רופא תורן בכיר. עם הגיעו מצא כי היולדת מחוסרת הכרה. הוחל מייד בהחייאה.

בהמשך הועברה להמשך טיפול ביח’ לטיפול נמרץ כללי אך מצבה המשיך להידרדר ובשעה 23:40 נקבע מותה של היולדת.

מנהל המחלקה שוחח עם המשפחה, ביקש רשות לנתיחת גופה לאחר המוות, אך הרשות לא ניתנה.

הוועדה לא יכלה לקבוע בוודאות מהו הגורם להידרדרותה המהירה של היולדת שעות מספר לאחר הלידההועלו מספר אפשרויות:

1.                  תגובה אנפילקטית (אלרגיה) לתרופות.

2.                  תגובה אנפילקטית ללטקס.

3.                  אספירציה מסיבית.

4.                  אירוע מוחי.

5.                  תסחיף מי שפיר מסיבי או תסחיף טרומבואמבולי מסיבי.

6.                  דימום מסיבי לאחר הלידה.

7.                  זיהום סיסטמי חיידקי.

למיטב הבנת הוועדה ולאחר לימוד האירועים כפי שבאו לידי ביטוי במכלול העדויות ובתיעוד הרפואי הרי שפעילות הצוות לכשהופיעו סימני מצוקה היו נכונות, סבירות וכמקובל במצבים אלו. בלוח זמנים קצר וסביר הוזעקו רופאים תורנים אשר נענו לקריאות והופעל צופן חרום להחייאה. הרופא הזוטר אשר הגיע ראשון אבחן עדיין פעילות לב, והזעיק את הרופא הבכיר. פעולות ההחייאה שבוצעו בהמשך לכשהגיע צוות החייאה נראות סבירות לאור שהתרחש.

אין לוועדה הערכה כי חוסר ציוד ראוי במחלקה או לחילופין חוסר ידע בפעולת החייאה הוא שהביא להמשך התדרדרות ולתוצאות העגומות בסיום.

מותה הטרגי של האישה מעלה שאלות רפואיות אשר לחלקן אין מענה גם בדיעבד, ובמיוחד בהעדר מידע מניתוח שלאחר מותה. הוועדה, לאחר בדיקה מקפת של המידע שעמד בפניה, אינה יכולה לקבוע בבהירות את סיבת ההתדרדרות הפתאומית שהחלה מספר שעות לאחר לידתה, אך יכולה לקבוע לאחר עיון מדוקדק בכל שהתרחש ושמיעת כלל העדויות, כי הצוות המטפל פעל בצורה סבירה ביותר לכל אורך מהלך האירועים, וזאת מתוך ניסיון מקצועי ואחראי למנוע את המשך ההתדרדרות. העובדה כי בסופו של דבר לא ניתן היה להציל את היולדת ממותה הטראגי, נבעה מחומרת ההתדרדרות במצבה ומהפגיעה הקיצונית בתפקוד מערכותיה, ולא מפעילות בלתי נכונה או בלתי שקולה של אנשי הצוות המטפל.

מקור: דוברות משה”ב