מאת ד”ר בן פודה שקד 

ממחקר רטרוספקטיבי חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון Lancet עולה כי בחולים לאחר אוטם לבבי חריף, הסיכון לאשפוז בשל דימום עולה עם העלייה במספר התכשירים האנטיטרומבוטיים בהם מטופלים.

במחקרם זה ביקשו החוקרים לבחון את הקשר בין הופעתם של דימומים קטלניים ושאינם-קטלניים ובין הטיפול באספירין, קלופידוגרל ואנטגוניסטים לויטמין K בקרב חולים שעברו אוטם לבבי ונכללו במאגר נתונים דני. נכללו במחקר 40,812 חולים בגילאי 30 שנים ומעלה אשר אושפזו בבית חולים עם אוטם לבבי ראשון בין השנים 2000-2005, ונאסף מידע בדבר מרשמי התרופות איתם שוחררו מבית החולים במטרה לקבוע את הטיפול התרופתי אותו נטלו, ולחלקם בהתאם למספר קבוצות: אלו שטופלו במונותרפיה של אספירין, קלופידוגרל או אנטגוניסט לויטמין K; אלו שטופלו בשתי תרופות (אספירין וקלופידוגרל; אספירין ונוגד ויטמין K; או קלופידוגרל ונוגד ויטמין K); ואלו שטופלו בשלושת התכשירים גם יחד.

החוקרים ביקשו להעריך את הסיכון לצורך באשפוז בשל דימום, אוטם לבבי חוזר ותמותה. במהלך תקופת מעקב ממוצעת של 476.5 ימים, הם מדווחים כי 1,891 חולים (4.6%) אושפזו בבית החולים עם דימום. ההיארעות השנתית של דימום עמדה על 2.6% עבור אספירין בלבד, 4.6% עבור קלופידוגרל (יחס הסיכון המתוקנן, HR, עם אספירין כנקודת ייחוס, היה 1.33, 95% CI = 1.11-1.59), 4.3% עבור אנטגוניסט לויטמין K (HR 1.23, 95% CI = 0.94-1.61), 3.7% עבור אספירין וקלופידוגרל (HR 1.47, 95% CI = 1.28-1.69), 5.1% עבור אספירין ונוגד ויטמין K (HR 1.84, 95% CI = 1.51-2.23), 12.3% עבור קלופידוגרל ונוגד ויטמין K (HR 3.52, 95% CI = 2.42-5.11), ו-12.0% עבור הטיפול המשולש (HR 4.05, 95% CI = 3.08-5.33).

לדברי החוקרים, סך של 702 חולים (37.9%) מבין 1.852 החולים עם דימום שאינו-קטלני סבלו מאוטם לבבי חוזר או מתו במהלך תקופת המעקב, לעומת 7,178 (18.4%) מבין 38,960 החולים שלא הראו דימום שאינו-קטלני (HR 3.00, 95% CI = 2.75-3.27, p < 0.0001).

החוקרים מסכמים כי ממצאיהם אלו מראים שבחולים עם אוטם לבבי, הסיכון לאשפוז בבית חולים על רקע דימום עולה יחד עם העלייה במספר התכשירים האנטיטרומבוטיים שמקבלים, כאמור. לפיכך, הם ממליצים על מתן של טיפול משולש (באספירין, קלופידוגרל ונוגד ויטמין K גם יחד) או כפול (קלופידוגרל ונוגד ויטמין K) רק לאחר ביצוע הערכת סיכון פרטנית לחולה.

במאמר תגובה אשר פורסם בגיליון והתייחס לפרסום הדברים, נטען כי גודל המדגם והתקנון לערפלנים אשר איפיינו את המחקר הנוכחי מפצים על מגבלותיו הכרוכות במבנהו התצפיתי. לפיכך, בהיעדר מחקרים פרוספקטיביים בנושא, טוענים המומחים כי המחקר מספק מידע חשוב אודות ההשפעה של שילובי תרופות אלו על התוצאות בחולים לאחר אוטם לבבי, ומדגיש את החשיבות של בחירה קפדנית וזהירה של שילובים תרופתיים אנטיטרומבוטיים בהתאם למאפייני החולה המסוים. לדבריהם, עניין זה חשוב שבעתיים בקרב אוכלוסיית הקשישים, בה הסיכון לדימום הכרוך בטיפול בשניים או שלושה תכשירים אנטיטרומבוטיים הופך לסוגיה קלינית משמעותית.

לבסוף, קוראים המומחים לאסטרטגיות טובות יותר לצמצום הסיכון לדימומים, ומוסיפים כי בינתיים, איזון הסיכון והתועלת שבטיפול נוגד-טסיות ונוגד-קרישה, לרבות בחירת התרופות המתאימות ואת משך הטיפול המיטבי, יוותר כאתגר קליני מורכב.

Lancet 2009

לידיעה ב-NeLM