פאנל של נאונאטולוגים אירופאים ומומחה למיילדות פרסמו את הגרסה השישית של ההנחיות האירופאיות לניהול Respiratory Distress Syndrome (או RDS) בתינוקות בהתבסס על הספרות הקיימת עד סוף שנת 2022.

פאנל של נאונאטולוגים אירופאים ומומחה למיילדות פרסמו את הגריסה השישית של ההנחיות האירופאיות לניהול RDS בתינוקות בהתבסס על הספרות הקיימת עד סוף שנת 2022. הטיפול הטרום לידתי היעיל כולל את זיהוי הסיכון ללידה מוקדמת, העברת המטופלת למרכז רפואי לשם קבלת טיפול ומתן סטרואידים לפני הלידה. הטיפול שלאחר הלידה עשוי לכלול מתן חמצן, תמיכה נשימתית לא פולשנית, מתן סורפקטנט, טיפול בקפאין והימנעות מאינטובציה והנשמה מכנית במידת האפשר. הנחיות החדשות פורסמו ב- Neonatology ואושרו על ידי ה-European Society for Pediatric Research (ESPR) וה- Union of European Neonatal and Perinatal Societies (UENPS). ההנחיות נחלקות לפי שלבי ההיריון והלידה ומצבו הרפואי של היילוד.

טיפול טרום הלידה

בסיכון ללידה מוקדמת מ-28-30 שבועות, יש להעביר את האימהות למרכזים פרינטליים.

בנשים עם הריון יחידני (singelton) וצואר קצר באמצע ההריון או עם סיפור קודם של לידת פג יש לטפל בפרוגסטרון נרתיקי כדי לדחות את הלידה ולהוריד תחלואה ותמותה פרינטלית.

יש להציע קורס יחיד של קורטיקוסטרואידים פרהנטליים לכל הנשים בסיכון ללידה מוקדמת, החל מהשלב בו העובר נחשב לבר חיות ועד שבוע 34 להריון. ניתן לתת קורס סטרואידים חוזר יחיד בלידה מוקדמת מאיימת לפני שבוע 32 להריון, אם הקורס הראשון ניתן לפחות 1-2 שבועות מוקדם יותר.

יש לתת  MgSO4לנשים עם לידה מאיימת לפני שבוע 32 להריון.

יש לשקול מתן תרופות טוקוליטיות קצרות טווח בהריונות בשבועות צעירים מאד, על מנת לאפשר השלמת מתן קורס סטרואידים טרם הלידה.

ייצוב בחדר הלידה

השהיית ניתוק חבל הטבור בלפחות 60 שניות, בעיקר בפגים יציבים. רק כאשר לא ניתן לעשות ניתוק מושהה של חבל הטבור יש לשקול חליבה של חבל הטבור בילודים מעל ל-28 שבועות.

העדפת שימוש במכשיר הנשמה T- piece , על פני אמבו ומסיכה

ייצוב פג הנושם ספונטנית בעזרת CPAP. אם אפנאי, יש להנשים בלחץ חיובי התחלתי של 6-8 ס”מ מים CPAP ו – PIP של 20-25 ס”מ מים.

בשעת החייאה יש להשתמש במערבל חמצן. יש להתחיל ב- 0.3 FiO2 עבור פגים מתחת לשבוע 28, 0.21-0.3 עבור פגים בשבועות 28-31, ו- 0.21 עבור פגים מעל שבוע 32 להריון. יש להתאים את ריכוז החמצן לסטורציה הנמדדת באמצעות מד סטורציה, כשהמטרה היא להגיע לסטורציה של 80% ומעלה עד גיל 5 דקות.

יש לבצע אינטובציה בתינוקות שאינם מגיבים להנשמה בלחץ חיובי באמצעות אמבו ומסיכה או משקפי אף.

במטרה להפחית את הסיכון להיפותרמיה במהלך ייצוב התינוק בחדר הלידה, יש להשתמש בשקית פלסטיק, עמדה מחוממת וחמצן עם תוספת לחות בפגים צעירים מ-32 שבועות הריון. יש להימנע מחימום יתר (היפרתרמיה) בכל מקרה.

תמיכה נשימתית וסורפקטנט

בפגים צעירים משבוע 30 שנזקקים לאינטובציה לשם ייצובם יש לתת סורפקטנט.

יש להעדיף סורפקטנט מן החי בילודים עם RDS הזקוקים לטיפול.

ככל האפשר יש לתת סורפקטנט ממקור טבעי בשיטת LISA בילודים הנושמים ספונטנית.

ניתן להשתמש במסיכה לרינגיאלית לשם מתן סורפקטנט בילודים השוקלים מעל ל-1 ק”ג.

יש לתת סורפקטנט בהחמרת RDS כשהפג נזקק ליותר מ- 0.3 FiO2, על תמיכת CPAP בלחץ של 6 ס”מ מים או יותר, או אם אולטרסאונד הריאות מצביע על חוסר סורפקטנט.

בפגים קטנים מאד יש לשקול מתן סורפקטנט ב-FiO2 נמוך יותר. אם יש עדות מתמשכת ל- RDS, ניתן לתת מנה שניה ושלישית של סורפקטנט.

יש להתחיל בהקדם האפשרי מתן CPAP  או  NIPPVעבור כל התינוקות שנמצאים בסיכון ל- RDS.

הטיפול האופטימלי בילודים עם RDS הוא הנשמה לא פולשנית עם מתן סורפקטנט בשיטת ה-LISA.

כאלטרנטיבה ל-CPAP או NIPPV ניתן לתתHFNC , על מנת למתן את הפגיעה באף. בכל מקרה יש לאפשר מתן CPAP או NIPPV במקרה של כשלון הטיפול ב-HFNC.

יש להשתמש בשיטות של הנשמה פולשנית רק כאשר כל שאר שיטות התמיכה הנשימתית כשלו. גם אז יש לקצר את משך הזמן של ההנשמה.

אם יש צורך בהנשמה פולשנית, יש להשתמש בשיטות המגנות על הריאות כגון VTV או HFOV. יש להפחית למינימום האפשרי את משך ההנשמה הפולשנית.

בזמן הגמילה מהנשמה פולשנית, ניתן לאפשר היפרקפניאה בינונית, אך לשמור על pH מעל 7.22.

בזמן הנשמה פולשנית יש להימנע מהיפוקפנאה (pCO₂ פחות מ-35 מ”מ כספית) על מנת למתן פגיעה מוחית.

יש להשתמש ב- iNO רק במקרים בהם יש עדות ברורה ליתר לחץ דם ריאתי, כגון מצבים של הפרשים בין ערכי סטורציה הנמדדים לפני ואחרי הדוקטוס.

יש להשתמש בקפאין (מנת העמסה של 20 מ”ג לק”ג ומנת אחזקה של 5-10 מ”ג לק”ג) כדי לעזור בגמילה מהנשמה. יש לשקול מתן קפאין מוקדם בילודים עם סיכון גביה להזדקק להנשמה מלאכותית כמו פגים הנזקקים להנשמה לא פולשנית.

תינוקות מונשמים הנושמים באופן עצמוני, צריכים לעבור אקסטובציה ל- CPAP, HFNC, או NIPPV, מיד לאחר מתן סורפקטנט. ל- BIPAP אין יתרון על פני ה- CPAP ; יחד עם זאת, NIPPV יכול להפחית את הצורך בהנשמה או בהנשמה חוזרת לאחר אקסטובציה ויכול להוריד את הסיכון לפתח BPD.

יש לתת קפאין באופן רוטיני בפגים מתחת לשבוע 32 להריון במטרה למזער את הצורך בהנשמה פולשנית.

יש לשקול מתן דקסמטזון במינון נמוך על מנת לשפר את סיכויי האקסטובציה בתינוקות שהונשמו יותר מ- 1-2 שבועות.

אין להשתמש באופן שגרתי (רוטיני) באופואידים או במידזולאם בילודים מונשמים. יש לבסס את השימוש בתרופות אלה רק על פי שיקול קליני ואומדן כאב.

בפגים יש לשמור על סטורצית מטרה צריכה להיות בין 90% ל- 94% עם גבולות מוניטור המכוונים ל- 89% ול- 95%.

טיפול תמיכתי

שמירת חום גוף בין 36.5 – 37.5 מעלות צלזיוס כל הזמן

יש להתחיל ברב התינוקות במתן נוזלים פראנטליים במינון של 70-80 מ”ל לק”ג ליממה באינקובטור מחומם ולח. יתכן שפגים קטנים יותר יזדקקו למינון גבוה יותר. יש להתאים את מינון הנוזלים באופן יחידני לפי רמת הנתרן, מתן השתן והירידה במשקל.

יש להתחיל בהזנה פאראנטרלית מזמן הלידה. מהיום הראשון לחיים יש לתת 1.5-2 גר’ לק”ג ליממה של חומצות אמיניות לעלות במהירות עד למינון של 2.5-3.5 גר’ לק”ג ליממה. יש להתחיל מהיום הראשון במתן של ליפידים (שומנים) במינון של 1-2 גר’ לק”ג ליממה ולעלות במהירות  ל-4.0 גר’ לק”ג ליממה בהתאם לסבילות.יש להגביל צריכת נתרן במהלך הימים הראשונים לחיים.

מתן כלכלה אנטרלית של חלב אם מהיום הראשון אם התינוק יציב המודינמית.

בילודים עם RDS, יש להשתמש באופן מושכל באנטיביוטיקה והפסקה מוקדמת שלה לאחר שלילת ספסיס.

יש לטפל בתת לחץ דם (hypotension) כאשר יש עדות לפרפוזיה ירודה של הרקמה כמו אוליגוריה, אצידוזיס וזמן מילוי קפילרי מוארך. הטיפול ייקבע לפי הסיבה.

כאשר הוחלט על טיפול תרופתי לסגירת דוקטוס (PDA) משמעותי המודינמית ניתן להשתמש באינדומטצין, איבופרופן או פארצטמול ביעילות דומה. ישנה העדפה לפארצטמול כאשר קיימת טרומבוציטופניה או תפקוד כלייתי לקוי.

ניתן להשתמש בסף של 12 גר% המוגלובין (המטוקריט של 36%) לשם מתן דם בילודים עם קיפוח נשימתי המודינמי משמעותי, 11 גר% (המטוקריט של 30%) בילודים עם תמיכה נשימתית, וב-7 גר% (המטוקריט של 25%) בילודים יציבים מעבר לשבועיים.

למקור