הארגון האמריקאי לאנדוסקופיה של מערכת העיכול (ASGE) מפרסם קוים מנחים חדשים אודות השימוש באנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב (ERCP) ובאולטרא-סאונד אנדוסקופי (EUS) בטיפול בנגעים ציסטיים בלבלב.

הכותבים מסבירים כי פגעים ציסטיים והצטברויות נוזלים בלבלב מהווים, לעיתים קרובות, אתגר אבחנתי וטיפולי. הם מציינים כי הקוים המנחים דנים בתפקידם של ה-ERCP וה-EUS במתן הערכה וטיפול במקרים של פגעים אלו בלבלב וכי הקוים המנחים לשימוש נכון באנדוסקופיה מבוססים על סקירת המידע הזמין כיום ועל הסכמה אליה הגיעו המומחים.

הסטנדרטים של ועדת הרופאים ב-ASGE הכינה את הקוים המנחים, המהווים חלק מסדרת הצהרות הדנות בשימוש באנדוסקופיה של דרכי העיכול במצבים רפואיים שכיחים, לאחר ביצוע חיפוש בספרות הרפואית, סקירת מחקרים שנמצאו ברשימות הביבליוגרפיות ומתוך המלצות של יועצים מומחים.

חומרת הפגעים הציסטיים בלבלב נעה בין פסאודו-ציסטות ונקרוסיס רקמתי ועד גידולים שפירים וממאירים. למרות שהפגעים הללו עשויים להתגלות במהלך הערכה שנעשית לחולה הסובל מדלקת לבלב או מכאבי בטן, לרוב הם מתגלים במקרה במהלך בדיקות הדמיה של אזור הבטן המבוצעות בשל סיבה אחרת. ההופעה הרדיוגרפית של גידולים ציסטיים בלבלב עלולה לגרום להם להיות מסווגים בטעות כפסאודו-ציסטות. הצטברויות נוזל דלקתיות (PFC) בלבלב, הכוללות מורסות לבלביות ופסאודו-ציסטות, מופיעות לעיתים בשל דלקת לבלב אקוטית או כרונית או בשל טראומה לבלבית, ויתכן שניתן לטפל בהן באמצעות טיפול אנדוסקופי.

פסאודו-ציסטות קשורות להיסטוריה של דלקת לבלב מדרגה בינונית עד חמורה ולמופע של קירות עבים עם רמת הדהוד נמוכה ולפעמים עם בלוטות דלקתיות אזוריות. לרוב, הנוזל דליל וצבעו חום-בוצי, ולא קיים פוטנציאל לממאירות. בציטולוגיה נמצאים ניאוטרופילים, מקרופאג’ים והיסטיאוציטים, עם צביעה שלילית ל-mucin.

בחולים עם intraductal papillary mucinous neoplasm (או IPMN) יכולה להמצא היסטוריה של דלקת לבלב או של כאבי בטן, או שהפגעים עלולים להתגלות במקרה. המאפיינים המורפולוגיים כוללים הרחבה של צינור לבלב ראשי או של הסתעפויותיו, מופע דומה לציסטה מחולקת, ותכן הימצאותו של רכיב קשיח. הנוזל צמיג או חוטי וצלול, ובציטולוגיה נמצאים מגוון תאים לא טיפוסיים ו-mucinous columnar cells עם צביעה חיובית ל-mucin.

גידולי mucinous cystadenoma מתגלים לרוב במקרה, אך במידה והם גדולים, הם עלולים לגרום לכאבי בטן ולהופעת מסה נימושה. המופע המורפולוגי הוא מקרו-ציסטי, לרוב מחולק, עם הסתיידויות פריפריאליות, רכיבים מוצקים ואדנופתיה אזורית כאשר מדובר בממאירות. הנזל צמיג או חוטי וצלול, והציטולוגיה חושפת מגוון תאים לא טיפוסיים ו-mucinous columnar cells עם צביעה חיובית ל-mucin. הן ב-IPMN והן ב-mucinous cystadenoma קיים פוטנציאל לממאירות.

ההמלצות בקוים המנחים מסודרות על-פי החלוקה הבאה:
A – מבוססות על מחקרים מבוקרים;
B – מבוססות על מחקרים תצפיתיים;
C – מבוססות על דעת מומחים.
המלצות המפתח מפורטות להלן:

• 
  
  פגעים ציסטיים בלבלב, אפילו כשנתגלו במקרה, מחייבים הערכה ואיבחון ללא תלות בגודלם, משום שהם עשויים להעיד על הימצאות גידולים ממאירים או פרה-ממאירים (B).


• ממצאי ה-EUS בלבד אינם מדויקים דים בכדי לאבחן באופן מוחלט את סוג הציסטה בלבלב או בכדי לקבוע האם היא ממאירה או עשויה להפוך לממאירה (B).


• 
  
  למרות שהבדיקה הציטולוגית של נוזל הציסטה המושג בעזרת  fine-needle aspiration (או FNA) ב-EUS איננה רגישה, היא בעלת ספציפיות גבוהה בגידולים ציסטיים המכילים mucin ובממאירויות (B).


• 
  
  ההערכה של נוזל הציסטה הלבלבית צריכה לכלול צביעה ל-mucin ואולי גם לגליקוגן (B).


• 
  
  מדידות העמילאז, הליפאז, וסמני הגידול האחרים בנוזל הציסטה עשויות להעלות מידע רפואי שימושי אודות הציסטה. אולם, הן אינן יכולות לספק אבחנה מוחלטת או לקבוע בוודאות האם מדובר בפגיעה ממאירה (B).


• 
  
  למרות שביצוע בדיקת FNA לפגיעה ציסטית של הלבלב הינה בטוחה באופן כללי, היא כרוכה בסיכון בשיעור של 2%-3% לדלקת לבלב (B).


• 
  
  יש לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי לחולים העוברים EUS-FNA של פגעים ציסטיים בלבלב, לחולים העוברים ERCP לצורך הערכה של פגעים ציסטיים, ולחולים העוברים פרוצדורות ניקוז אנדוסקופיות (C).


• 
  
  הימצאות פתח לבלבי גלוי המפריש mucus במהלך ERCP המבוצע לצורך הערכה של פגיעה ציסטית בלבלב מהווה סמן ספציפי אך לא רגיש ל-IPMN. לכן, יש לבצע נטילת דגימת רקמה באמצעות הברשה ו/או ביופסיה ו/או איסוף נוזל לבלבי כאשר הדבר אפשרי (B).


• 
  
  עד כה, לא קיים טיפול אנדוסקופי מבוסס לגידולים ציסטיים בלבלב (C).


• 
  
  בכדי ליעל את בחירת החולים, יש לשקול ביצוע ERCP לפני ביצוע ניתוח או ניקוז מלעורי של פסאודו-ציסטות לבלביות (C).


• 
  
  יש לנקז PFCs באופן אנדוסקופי רק כאשר ישנה רמה גבוהה של וודאות שההצטברות הדלקתית נובעת מדלקת לבלב (B).


• 
  
  יש לשקול ביצוע EUS לפני ניקוז ה-PFCs דרך הדופן (C).


• 
  
  ניקוז אנדוסקופי של פסאודו-ציסטות סימפטומטיות בלבלב גורר תוצאות דומות לאלו המתקבלות בניקוז ניתוחי (B).


• 
  
  למרות שביצוע ניקוז אנדוסקופי במקרי נקרוזיס לבלבי מאורגן עדיין שנוי במחלוקת, הוא מהווה אפשרות לא ניתוחית מעשית בחולים מסוימים (C).

הכותבים מסכמים כי מחקרים קליניים מבוקרים נוספים דרושים בכדי להבהיר את ההיבטים השונים של הנושא וכי יתכן שתדרש בחינה מחודשת של ההמלצות לאחר שיפורסמו ממצאים חדשים. הם מציינים כי השיקולים הרפואיים עשויים להצדיק ביצוע פעולות שאינן עולות בקנה אחד עם ההמלצות הנוכחיות.

לידיעה במדסקייפ

Gastrointest Endosc. 2005;61:363-370