אצבע Mallet (Mallet Finger- MF) מתייחסת לקרע תת עורי של הגיד המיישר או לשבר תלישה של אחיזת הגיד בגליל הדיסטלי של אצבע בכף היד. האבחנה מתבססת על חוסר סוף יישור אקטיבי של הגליל הדיסטלי באצבע המעורבת. טיפול שמרני במקבע, שמטרתו להחזיק את מפרק ה DIP ביישור, מומלץ ב 4 חודשים ראשונים לפציעה. טיפול זה יעיל ב 70-95% מהמקרים.

כשהטיפול השמרני נכשל, מנגנון היישור כולו עובד בצורה לקויה ועלול להיווצר עיוות צוואר ברבור באצבע בה יישור יתר של ה PIP וכיפוף ה DIP.

MF כרוני, מלבד היותו פגם אסתטי, עלול להסב כאב וסרבול בתפקוד כף היד המעורבת. תוארו מספר ניתוחים לתיקון העיוות, אחד מהם הוא חיתוך הגיד המרכזי אותו תיאר פאולר ( Fowler central slip tenotomy CST). נמצא כי בניתוח זה  ניתן לשפר את כיפוף ה DIP ב עד 36 מעלות, ואת יישור היתר ב PIP ב 25 מעלות.

בעיוותים קשים, החורגים מהזוויות הניתנות לתיקון ב CST, יש לבצע ארטרודזיס של ה DIP ולעיתים טנודזיס של הגידים הצידיים סביב ה PIP (ניתוח על שם זנקולי).

מטרת המחקר הייתה לבדוק את היעילות של האסטרטגיה הטיפולית הנ”ל  לטווח ארוך.

שיטות: מחקר רטרוספטיבי שבוצע במרכז אחד וכלל מנותחים בין השנים 1995-2018 אשר עברו CST או ארטרודזיס של הDIP  . נכללו מטופלים שלקו ב MF כרוני עם או ללא עיוות צוואר ברבור של הPIP, בהם טיפול שמרני, שכלל לפחות 3 חודשים סד ביישור, נכשל. במטופלים בהם חסר היישור ב DIP היה פחות מ 35 מעלות, מבנה מפרק ה DIP היה תקין, ועיוות צוואר הברבור היה פחות מ 25 מעלות, בוצע ניתוח CST. שאר המטופלים עברו ארטרודזיס של מפרק DIP.  במטופלים בהם בוצע אטרודזיס של ה DIP והיה עיוות צוואר ברבור משמעותי, בוצע טנודזיס של שלוחות הגיד הצידיות.

משך המעקב היה לפחות שנתיים. לאחר ניתוחי CST לא היה צורך בקיבוע או תרגול מיוחד. לאחר ארטרודזיס בוצע קיבוע במנח המבוקש למשך חודש עד חודש וחצי. סיכות ה KW הוצאו לאחר חיבור גרמי של ה DIP.

הערכת התוצאות התבססה על סיבוכים ניתוחיים כגון זיהומים, שטפי דם, CRPS, תיקון העיוות וכאב. המנותחים מילאו שאלון סובייקטיבי להערכת התפקוד של גפה עליונה ולשביעות הרצון של המטופל מהניתוח. עוד נכללה הערכה אובייקטיבית של תפקוד הDIP . כשלון ניתוח CST הוגדר אם נותרה הגבלת יישור של 15 מעלות או יותר, עיוות שארי של צוואר ברבור או הופעת עיוות על שם בוטונייר (כיפוף PIP, יישור יתר DIP).

תוצאות: קבוצת ה CST מנתה 14 מטופלים, 13 נכללו במחקר. ב 12 מתוך13 האצבעות היה גם עיוות צוואר ברבור. חסר ביישור ב DIP היה 20-35 מעלות וזווית יישור היתר ב PIP הייתה פחות מ 25 מעלות. מפרקי ה PIP והDIP לא היו קפואים לתנועה. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 40 שנה (טווח: 16-65). הזמן הממוצע מהחבלה לניתוח היה 32 חודשים (טווח: חצי שנה עד 24 שנים). זמן המעקב הממוצע היה 13 שנים (טווח: 4-23 שנים). לא היו סיבוכים בניתוח. לא היו כישלונות. ב 4 מטופלים נותרה ב DIP כוויצת כיפוף 10 מעלות ובמטופל אחד 15 מעלות. בכל המנותחים הושג תיקון של צוואר הברבור ב PIP. השיפור הממוצע בחסר היישור היה 26 מעלות. בכל המקרים הושג מגע ישיר בין האספקט הפלמרי של הגליל הדיסטלי לבין כף היד. רגישות בצלקת הניתוחית נמצאה ב 3 מטופלים. כל המנותחים הביעו שביעות רצון מתוצאות הניתוח.

בקרב הקבוצה בה בוצע קיבוע של ה DIP – ארטרודזיס, נכלו 20 מטופלים ונותחו 21 אצבעות. הגיל הממוצע של המטופלים היה 48 שנים (טווח 16-76).  חמישה מטופלים טופלו שמרנית מייד לאחר החבלה ללא הצלחה. חמישה לא טופלו כלל. בכולם היה חסר יישור DIP לפחות 35 מעלות למעט מטופל אחד בו הייתה כוויצה קשיחה בת 25 מעלות ושינויים ניווניים בסחוס המפרקי של ה DIP. אוסטיאוארטריטיס במפרק ה DIP נמצא בקרב 5 מטופלים נוספים. עוד נמצאו בקבוצה זו עיוותי צוואר ברבור ב 15 אצבעות. הזמן הממוצע בין החבלה לניתוח היה ה 19 חודשים (טווח 6 חודשים  – 10 שנים).

בקבוצה הארטרודזיס הופיעו שני סיבוכים, האחד איחור בחיבור בשל הוצאה מוקדמת של ה KW והשני אי חיבור, שטופל בניתוח חוזר. זמן המעקב הממוצע היה 10 שנים (טווח 4-18 שנים). 5 מטופלים התלוננו על רגישות בצלקת. בשני מטופלים תיקון עיוות צוואר הברבור נכשל.

לאחר הניתוח החלק הפלמרי של הגליל הדיסטלי בא במגע ישיר עם כף היד בכל המטופלים למעט שניים. במטופל אחד הופיעה תסמונת כאב CRPS. מטופל אחד בקבוצה זו היה מאוכזב מאד מתוצאות הניתוח.

דיון: מידת חומרת העיוות של ה DIP בMF כרוני היא הקובעת מהו הטיפול הכירורגי המומלץ לתיקון העיוות. ברור כי CST פשוט יותר ומגביל פחות לעומת ארטרודזיס. ניתוחCST   מומלץ בחסר יישור DIP עד 35 מעלות ויישור יתר ב PIP עד 25 מעלות. בעיוותים קשים יותר מומלץ ביצוע ארטרודזיס של מפרק DIP. יש לזכור כי קיבוע מפרק זה אינו פוגם משמעותית בתפקוד האצבע, כיוון שרק 3% מכלל התנועה באצבע מופקים מה DIP.

מסקנות: ניתוח CST מומלץ במקרים של MF כרוני, כאשר חסר היישור ב DIP קטן מ 35 מעלות ועיוות צוואר הברבור, אם קיים, פחות מ 25 מעלות. בעיוותים קשים יותר מומלץ איחוי של מפרק ה DIP וטיפול לפי הנדרש בעיוות צוואר הברבור.

Management of chronic mallet finger: Indications and long-term results of Fowler central slip tenotomy and distal interphalangeal joint arthrodesis. Tranier M, Bacle G, Laulan J, Morante De Los Reyes A, Dechir Y, Roulet S. Orthop Traumatol Surg Res. 2023 May;109(3):103487.

הערות העורך: המאמר מעט מייגע, עשיר בפרטים טכניים של ניתוחי גידים שחסכתי מכם. החשוב במאמר, הוא הממצא, כי גם בעיוות מוזנח משך שנים מסוג אצבע Mallet, ניתן להשיג תיקון טוב ואף טוב מאד, הן מבחינת תפקודית והן מבחינה אסתטית במחיר סיכון סיבוכים קטן.

מטופלים רבים התרגלו לעיוות של חוסר יישור של הגליל הדיסטלי באחת האצבעות בכף היד ואף מתבדחים כי אינם יכולים לחפון פיצוחים ביד זו (“תמיד נופלים לי בוטנים מהאגרוף הקפוץ בכף היד” תיאר בפניי אחד המטופלים בצורה קולעת את מהוות העיוות). אז גם אם התרגלו לכך, עדיין אפשר להציע תיקון ולהפנות למומחים לנושא. אפשר גם במצב מוזנח לשפר את התפקוד ואת הנראות של העיוות.