תיאור מקרה: אשה בת 67 שנים אשר סובלת מאוסטיאורטריטיס (OA) של ברך ימין פונה למומחה בבקשה לקבל זריקה של חומצה היאלורונית לברך, לאחר שהזרקה כזו שיפרה את התסמינים של אחד ממכריה. הגברת לוקה בעודף משקל (BMI-32), ב 9 השנים האחרונות סבלה מכאבים בברך וטופלה לסירוגין ב NSAID. לאחרונה מוגבלת יותר בפעולותיה ומתקשה לשחק גולף. בצילום ברך הודגמה היצרות בינונית של המרווח הטיביופימוראלי ואוסטיאופיטים בעיקר בלשכה הפנימית. האם מעבר לירידה במשקל ופיזיותירפיה יש מקום להזרקה כזו?    

היקף הבעיה: 10-12% מהמבוגרים בארה”ב לוקים ב OA. הנטל על מערכת הבריאות הנלווה למחלה זו כבד, בין השאר בגלל ההוצאות הגבוהות הכרוכות בהחלפה מלאה של מפרק הירך או הברך.

מוערך כי כ 250 מיליון אנשים בעולם לוקים בOA של הברך. כאב הברך ב OA גורם להגבלת פעילות וירידה באיכות החיים.

פתופיזיולוגיה והשפעות הטיפול בחומצה היאלורונית: סיבת המחלה נעוצה ככל הנראה בשילוב שני גורמים: עומס מיכני וגורמי סיכון ייחודיים, כמו למשל גנטיקה, גיל מבוגר, מוצא, תזונה, ומין. באנשים החשופים יותר לגורמי סיכון אלו, יתכן שייגרם OA במקרה של עומס מיכני מוגבר, העלול להתרחש למשל, כאשר המשטח המפרקי או ציר הברך לקויים או לאחר פגיעה במרכיבים האנטומיים של הברך (מניסקוס או רצועה צולבת למשל) או במקרה של חולשת שרירים או עומס גבוה ממשקל גוף מופרז וכן פציעות עומס יתר כרוניות הקשורות לפעילות ספורטיבית.

ב OA מבחינים באובדן מתקדם של רקמת סחוס, שינויים בעצם הסובכונדראלית, יצירת אוסטיאופיטים ודלקת בסינוביה.

הייאלורונאט (Hyaluronate) הוא מרכיב טבעי הנמצא בסחוס ובנוזל הסינוביאלי. ריכוזו בנוזל הסינוביאלי בברך הוא כ 2.5-4 מ”ג למיליליטר. (באופן נורמלי בברך של מבוגר 1-2 מ”ל נוזל סינוביאלי). חומר זה מעלה את הצמיגות במפרק ועוזר בבלימת זעזועים. בברך הלוקה בOA כמותו קטנה יותר וחל בו שינוי במבנה (אורך המולקולה קטן יותר).

ניתן לטפל  OA של הברך ע”י הזרקת הייאלורונאט לתוך הברך. מטרת ההזרקה היא להעלות את הצמיגות של הנוזל הסינוביאלי במפרק וכך לשפר את תכונותיו הוויסקואלסטיות. יש הטוענים כי לחומר גם השפעה נוגדת דלקת, מפחיתת כאב ומגינה על הסחוס. זמן מחצית החיים של החומר הוא כ 20 שעות, אך השפעתו ארוכה בהרבה, הודות לשיקום ההומואוסטזיס בתוך המפרק, כך שמיוצר יותר הייאלורונאט באופן טבעי.  

מה בספרות? למרות מחקרים ועבודות רבות, שבדקו את היעילות של חומצה היאלורונית בOA של הברך, אין הסכמה האם החומר אכן יעיל. כמו כן אין הסכמה האם למשקל המולוקולרי של ההיאלורונאט חשיבות בהשפעתו על מהלך המחלה. יש הטוענים כי במקרה הטוב יעילותו של היאלורונאט ב OA בינונית ובמקרה המחמיר אין לחומר זה יתרון על פלצבו.

שימוש: הגישה הרצויה לטיפול בלוקים ב OA של הברך היא שילוב מספר סוגי טיפול על מנת להשיג את המטרה המבוקשת הקלת כאב ושיפור פעילות. הקדימות בסדר הטיפול מוסכמת, אך נשכחת לעיתים קרובות מדי. בשלב ראשון טיפול הכולל שיטות שאינן תרופתיות (ירידה במשקל, פיזיותירפיה, מחוכים, עזרי הליכה כגון מקל). בשלב הבא תרופות נוגדות כאב כולל NSAID, ולבסוף ניתוחים.

לטיפול מקומי במפרק הברך יתרונות על הטיפול הסיסטמי, שכן בכך נמנעים מהסיכונים הכרוכים בטיפול הסיסטמי, כגון דימום ממערכת העיכול ואוטם לבבי. יש הטוענים כי היאלורונאט יעיל כמוNSAID הניתנים סיסטמית ללא תופעות הלוואי האופייניות לתרופות אלו. בהשוואה להזרקה תוך מפרקית של סטירואידים, היאלורונאט אמנם מתחיל לפעול מאוחר יותר, אך השפעתו אורכת זמן רב יותר.

קיימים מספר סוגים של תרופות המכילות היאלורונאט. חלקן ניתנות בסידרה של 3 או 5 זריקות אחת לשבוע ותרופה אחת ניתנת בזריקה אחת. אין עדות לעדיפות תרופה אחת על רעותה.

נראה כי יעילותו של היאלורונאט פחותה ככל שמדובר בשלב מתקדם יותר של המחלה, ובגיל מעל 65 שנים.

החומר ניתן בהזרקה לתוך מפרק הברך בתנאים סטריליים. מומלץ תחילה לנקז את הברך אם יש בה עודף נוזל, על מנת להימנע ממהילת החומר וירידה בריכוזו. אין לערבב באותו מזרק חומר מאלחש והיאלורונאט. ביומיים ראשונים לאחר ההזרקה יש להנחות את המטופלים להימנע מפעילות מאומצת ונשיאת משקל ממושכת. עיקר ההטבה צפויה להופיע בין השבועות ה 5-13 לאחר ההזרקה, אם כי יש המדווחים על שיפור גם בשבוע ה 24 שלאחר ההזרקה. אין מניעה לחזור על ההזרקה ויתכן כי הזרקה חוזרת תהיה יעילה, גם אם הראשונה לא הביאה לשיפור המיוחל.

תופעות לוואי: הקלות כוללות כאב בנקודת ההזרקה, נפיחות מקומית בברך וגירוי בנקודת ההזרקה. תופעות הלוואי החמורות נדירות וכוללות תגובות המחקות זיהום (חום מקומי, נפיחות ואודם). זיהום אמיתי נדיר למדי.  

ספקות: עדיין לא בטוח מהי היעילות של הזרקה תוך מפרקית של היאלורונאט. יש מאמרים לפיהם להזרקות חוזרות של החומר יש השפעה חיובית על האטה בהתקדמות אוסטיאורטריטיס של הברך.

הקונסנזוס לפי המחבר, המסתמך על מאמרים מה American College of Rheumatology (2012) ומה J Am Acad Orthop Surg (2009), הוא לא להמליץ על הזריקה, ולמרות זאת היא שגורה בשימוש הן ע”י ראומטולוגים והן ע”י אורטופדים.

המלצות: המחבר מסכם כי על סמך המחקרים עד כה, אין עדות לערך חיובי משמעותי להזרקות היאלורונאט למפרק הברך במטופלים הלוקים באוסטיאוארטריטיס של הברך.

ולגבי האישה שהוצגה בתחילת המאמר, הוצע לה לרדת במשקל, להתחיל בתרגילי חיזוק של הברך ולהימנע מקבלת הזריקה.

Hunter DJ. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med 2015;372:1040-7.

הערות העורך: מאמר אורטופדי בניו איגלנד ג’ורנאל אוף מדיסין בהחלט מצדיק התייחסות. המחבר אומנם אינו מחדש דבר, אך מחדד מספר נקודות הראויות להדגשה. הראשונה היא הירארכיית סוגי הטיפול בOA של הברך. התחילו תמיד משילוב טיפולים שאינם תרופתיים, ירידה במשקל ובעומס הכרוך בפעילות אותה מבצע המטופל. שילחו לפיזיותירפיה, המליצו על עזרים שונים כולל מקל ורק בשלב הבא התחילו בטיפולים תרופתיים. במקרים אלו בחרו תחילה בתרופות להן תופעות הלוואי הפחות חמורות.

אין פלא, שלמרות שהעיתונים המייצגים את עמדות האיגוד האורטופדי האמריקאי והארגון הראומטולוגי האמריקאי, אינם תומכים בהזרקת היאלורונאט, רופאים רבים המשתייכים לאירגונים אלו, נוקטים בשיטת טיפול זו. אנו מסתמכים ברפואה המודרנית על EBM (רפואה המושתת על עובדות) והעובדות נגזרות מסטטיסטיקה של מחקרים. אבל כשמגיע מטופל הלוקה ב OA של הברך, ועדיין לאחר ניסיון מספר שיטות טיפול, מתלונן על כאבים, האם לא יהיה נכון לנסות שיטת טיפול שקיים סיכוי (גם אם קטן) שתקל על המטופל ואשר הסיכון הנלווה לה קטן למדי?

אני מניח כי רופאים רבים נוטים לנסות את הטיפול, גם כאשר לא הוכח חד משמעית שאכן משנה את מהלך המחלה או משפר את הרגשת המטופל.