טורטיקוליס שרירי מתאר מצב בו בשל קיצור שריר ה Sternocleidomastoid (SCM), הצוואר נטוי לצד המקוצר ומסובב לצד הנגדי. זהו ליקוי שכיח בילודים. באבחון מוקדם וטיפול פיזיותירפי מתאים לרוב מצב זה חולף לחלוטין. כאשר אין החלמה יש לשקול טיפול ניתוחי. ללא טיפול עלולים להיווצר עיוותים בפנים ובגולגולת.

תזמון הניתוח קריטי להצלחתו. יש הטוענים כי הגיל האופטימאלי נע בין 1-4 שנים וכי לאחר 5 שנים הסיכוי להצלחה יורד בשל התקבעות העיוותים בפנים ובגולגולת. למרות זאת, גם בילדים המבוגרים יותר, דווח כי שחרור השריר בניתוח, יכול לשפר את טווח התנועה ואת מראה הצוואר והפנים. לעומת זאת, לשאלה האם יש מקום לניתוח זה במבוגרים הלוקים בטורטיקוליס, אין מענה מוסכם.

מטרת המאמר הייתה לסקור מהן שאיפותיהם העיקריות של מבוגרים שביקשו להינתח בשל טורטיקוליס, לבדוק האם חל שיפור בטווחי התנועה ובמדדים רנטגניים לאחר הניתוח, להעריך את הצלחת הניתוח ולתאר את הסיבוכים בניתוח זה בגילאים המבוגרים.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של המטופלים שעברו שחרור כירורגי של שריר SCM בשל טורטיקוליס מולד בלתי מטופל בין השנים 2003-2011 במרכז רפואי אחד בסאול שבקוריאה.

פרוטוקול הטיפול: ההחלטה על ביצוע שחרור דיסטלי בלבד או דו קוטבי התקבלה בזמן הניתוח. שני הראשים הדיסטליים של השריר נחשפו ונחתכו ולאחר מכן בוצעו הטיות של הצוואר מצד לצד על מנת לבדוק קיצורים נוספים בפסיה או בסרחות אחרות. כל אלו נחתכו בהתאם. שחרור השריר גם מהחיבור למסטואיד בוצע כאשר לאחר שחרור דיסטלי בלבד, נותרה עדיין הגבלת טווח תנועה.

יום לאחר הניתוח הוחל בתרגילי למתיחת הצוואר עם מתקן מתיחה למשך שבוע. לאחר הסרת המתיחה הותאם מחוך למשך 6-8 שעות ביממה ל 6 שבועות במנח תיקון יתר (האוזן לכיוון הכתף הנגדית, הסנטר מסובב לכיוון ההפוך). המטופלים הונחו לבצע סדרת מתיחות משך 10 דקות לפחות, 4-6 פעמים ביממה. 

הערכת תוצאות: הסיבה העיקרית לניתוח הוערכה מתוך המידע בתיק המטופל. טווחי התנועה נבדקו ע”י גוניומטר. השוואת צילומים לפני הניתוח ולאחריו, בוצעה ע”י שני בודקים בלתי תלויים. בצילומי הצוואר הישרים נמדדה הזווית בין הגבול העליון של חוליה C7 ובין מישור המנדיבולות (זווית צרוויקומנדיבולרית). ההעתקה הצידית של הראש (טרנסלציה) נמדדה בצילום ישר של עמוד השדרה לכל אורכו. כנקודות ייחוס למדידת המרחק שימשו קו אנכי ממרכז הסקרום וקו אנכי מרכזי בחוליות 1C-2C. להערכת התפקוד ומראה הצוואר שימש סולם מקובל  (לפי Cheng and Tang).   

תוצאות: 42 מטופלים נותחו בשל טורטיקוליס מולד בלתי מטופל, 5 לא חזרו לביקורת. 37 עמדו בדרישות המחקר שכללו מעקב בן שנה לפחות. 22 נשים 15 דברים, גיל ממוצע בזמן הניתוח היה 27.4 שנים (טווח 18-48 שנים). צד ימין היה מעורב ב 24 מטופלים, שמאל ב 13. בכולם בוצע שחרור שריר SCM (שחרור דו קוטבי ב 13 מטופלים, חד קוטבי ב 24). כולם נותחו ע”י מנתח אחד. זמן המעקב המינימלי ארך 1.5 שנים.

המטרה העיקרית של הניתוח על פי המטופלים הייתה שיפור מראה הצוואר (46% מהמטופלים). שיפור בכאב (בעיקר בכתף המעורבת) כמטרה עיקרית לניתוח היה בקרב 30% והגבלת תפקוד ב 24%. המטופלים שהוטרדו בעיקר ממראה הצוואר, היו צעירים יחסית לשאר המטופלים, ואלו שהוטרדו מכאב היו מבוגרים יותר ממוטרדי המראה. טווח התנועה ומדדי צילום הרנטגן השתפרו משמעותית לאחר הניתוח. לפני הניתוח ההבדל בסיבובי הצוואר היה 21.35 מעלות בממוצע ולאחריו 4.32 מעלות. ההבדל בהטייה היה 32.97 מעלות בממוצע ולאחריו 7.29 מעלות. הזווית הקרניוצרוויקלית בצילום השתפרה מערך ממוצע של 17.8 לפני הניתוח ל 6.58 מעלות. הטרנסלציה של הראש השתפרה מערך ממוצע של 21.06 מ”מ ל 8.99 מ”מ. כל המדידות לאחר הניתוח מתייחסות לממצאים בסוף המעקב.

לפי הערכת התוצאות לגבי תפקוד ואסטטיקה ב 57% הושגה תוצאה מצויינת, ב 32% תוצאה טובה,  וב 11% תוצאה סבירה. הסיבה העיקרית לתוצאה שאינה מצויינת הייתה העיוות השאירי בפנים ובגולגולת. לא נצפו כל סיבוכים לאחר הניתוח ולא היה צורך בניתוחים חוזרים.

דיון: טיפול כירורגי בטורטיקוליס מולד במבוגרים שנוי במחלוקת. העיוות בפנים ובגולגולת אינו הפיך במבוגרים. במבוגרים הניתוח קשה יותר, כיוון שמלבד שריר הSCM יש כוויצות ברקמות נוספות והסיבוכים בניתוח שכיחים יותר יחסית לניתוח המבוצע בילדים צעירים.

במחקר הנוכחי נמצא כי ניתן לשפר כירורגית את המראה, התפקוד ואף את הכאב הנגרמים מהטורטיקוליס וכל זאת ללא סיבוכים.

למחקר נקודות חולשה רבות. מחקר רטרוספקטיבי ללא קבוצת ביקורת, 12% מטופלים לא חזרו לביקורת.

מסקנות: ניתוח לשחרור שריר SCM במבוגרים הלוקים בטורטיקוליס מולד בלתי מטופל יעיל בשיפור טווח התנועה של הצוואר, שיפור המראה והפחתת הכאב ואינו מלווה בסיבוכים רציניים.

Lim KS. Shim JS. Lee YS. Is sternocleidomastoid muscle release effective in adults with neglected congenital muscular torticollis? Clin Orthop Relat Res. (2014) 472:1271-1278

הערות העורך: אמנם מתודית המחקר הנ”ל לוקה בנקודות רבות אך הסוגייה לה נדרשו המחברים חשובה. מקובל להניח, כי אם לא חל שיפור משמעותי בטורטיקוליס המולד יש לנתח בסביבות גיל שנה או מעט לאחר מכן. הסיבה לכך היא שאם טיפול פיזיותיראפי לא השיג את התוצאות המבוקשות עד גיל שנה, הסיכוי לשיפור נוסף באמצעים שמרניים קלוש. בנוסף לכך, תיקון ספונטאני של העיוות בפנים והאסימטריה בגולגולת יתכן רק בגיל צעיר מאד, לכן אין להתעכב בביצוע הניתוח.

בנקודה זו מחדשים המחברים: הניתוח יעיל משמעותית גם בגיל המבוגר. אמנם אין מתיימרים לתקן את העיוות בפנים ובגולגולת, אך בהחלט משפרים את המראה (הטית צוואר והעתקת הראש הצידה), משפרים את טווח התנועה ומקטינים את עוצמת הכאב.