ממחקר חדש, שפורסם במהדורת ינואר של Archives of Internal Medicine, עולה כי לחולי MI המשתתפים במחקרים מבוקרים רנדומאליים יש סיכון נמוך יותר בנקודת ההתחלה והם חווים פחות מקרי תמותה בהשוואה לחולים כשירים ומתאימים, שלא נרשמו למחקר.

המחקר מצא כי תמותה נמוכה בקרב חולים המשתתפים במחקר לא מוסברת לגמרי על ידי הבדלים בסיכון ההתחלתי, שימוש בטיפול רה-פרפוזיה וסוגיו, ו/או איחור בפרזנטציה. על כן יש צורך בזהירות כאשר ממצאים המושגים ממחקרים מבוקרים מוכללים לאוכלוסייה הכללית עם MI.

לדברי החוקרים, הם מצאו, שחולים אשר כשירים להשתתף במחקרים קליניים, לא מתנהגים כמו חולים המשתתפים במחקרים קליניים רנדומאליים. הדבר מדגיש את הסוגיה של הכללת תוצאות מחקרים רנדומאליים. על כן חשוב לתכנן מחקרים בעלי קריטריונים הכללת אוכלוסייה רחבים ולהשלים מחקרים רנדומאליים עם מחקרים תצפיתיים.

מחקרים מבוקרים רנדומאליים מספקים בסיס לרפואה המבוססת על עדות, אך הרלוונטיות של מחקרים אלה לרפואה הפרקטית יכולה להיות מעוכבת היות והם נוטים לגייס אוכלוסיות נבחרות ביותר, שעשויות לא לייצג את החולים המופיעים בפרקטיקה היום יומית. על כן, לא ברור אם חולים הנרשמים למחקרים אלה, מייצגים בצורה מדויקת פרטים עם מצבים דומים המגיעים באופן שגרתי לקבלת טיפול רפואי. היות וקיים מידע מועט זמין על מנת להשוות משתתפים במחקר לחולים המתאימים להשתתף במחקר או חולים שלא מתאימים להשתתף במחקר באותו רקע במהלך תקופת זמן דומה, החוקרים השתמשו במידע מרישום GRACE בחולים, שאושפזו עם חשד לסינדרום קורונרי חד.

האנליזה כללה 8469 חולים מרישום GRACE עם אבחנה מאושרת של MI עם עליות ST, אשר חולקו לאחת מתוך 3 הקבוצות הבאות : משתתפים נוכחיים במחקר מבוקר רנדומאלי, כאלה שלא נרשמו למחקר רנדומאלי אך מתאימים לקריטריוני הכשירות עבור מחקרי ASSENT- 3, GUSTO-V או DANAMI- 2 או כאלה שלא נרשמו למחקר ולא נמצאו כשירים להשתתף באף אחד מהמחקרים הנ”ל. שלוש קבוצות חולים אלה טופלו באותם בתי חולים, על ידי אותו צוות מטפל ובמשך תקופת זמן דומה.

תוצאות המחקר מראות כי שיעורי התמותה, עצירה קרדיאלית ושוק קרדיוגני היו כולם נמוכים יותר בחולים המשתתפים במחקר רנדומאלי בהשוואה לאלה שהיו כשירים להשתתף במחקר, אך לא השתתפו, כאשר השיעורים הכי גבוהים היו בחולים, שלא היו כשירים להשתתף במחקר.

גרדיאנט דומה של תמותה נראה בכל אחוזון של סיכון ועל פני קטגוריות גיל ומין, כאשר התמותה הכי נמוכה  תמיד קרתה בחולים המשתתפים במחקר רנדומאליים והתמותה הכי גבוהה תמיד קרתה בחולים הלא כשירים.

ניתוח רב משתני, שתקנן לסיכון ההתחלתי, לשימוש בטיפול רה-פרפוזיה ולסוג הטיפול ולאיחור מרגע הופעת הסימפטום ועד לאשפוז, הראה בצורה עקבית שיעורי תמותה גבוהים יותר עבור חולים כשירים, שלא נרשמו למחקר בהשוואה לחולים, שהשתתפו במחקר (OR-1.97, רווח בר סמך 95%: 1.24-3.13).

החוקרים ציינו כי הפרופורציה של חולים כשירים, שלא השתתפו במחקר, הייתה יחסית גבוהה, דבר המשקף את העבודה ששלושת המחקרים הרנדומאליים הללו היו פרגמטיים באסטרטגיית ההכללה שלהם. אך עדיין נשארו הבדלים חשובים במאפיינים בנקודת ההתחלה, בסיכון ההתחלתי, ובתוצאות בין חולים כשירים ובין משתתפים בפועל, כאשר התמותה בבית החולים הוכפלה בחולים כשירים שלא השתתפו במחקר בהשוואה לאלה שכן. לא ברור אם היתרונות של טיפולים המוצגים בקרב משתתפי המחקר יכולים להיות מוכללים בבטיחות לאוכלוסיות השונות בצורה כל כך ניכרת במונחים של הסיכון והתוצאות שלהם.

החוקרים מציעים מספר סיבות עבור התוצאות המתוקננות לסיכון השונות המופיעות במחקר הנוכחי, כולל אפקט מועיל של ההתערבות הנחקרת במחקר וטיפול כללי טוב יותר במשתתפי המחקר, תמיכה על ידי גרדיאנט בשימוש בטיפולים המבוססים על עדויות ופרוצדורות ממשתתפי המחקר לחולים כשירים ולא כשירים. יש לציין כי גם שייר של ערפלנים יכולים לגרום להבדלים.

לסיכום, יש להסתכל על אנליזה זו כמספקת דוגמא לבעיה מתמשכת של הכללת מחקרים אלה. היות וחולים כשירים שונים מאוד ממשתתפים במחקר והיות ושליש מהחולים אינם כשירים בשל מאפיינים בסיסיים שונים לחלוטין ותוצאות שונות, התוצאות של מחקרים מבוקרים רנדומאליים צריכים להיות מפורשים בזהירות בחולים בחיים האמיתיים. יש צורך במאמצים נוספים על מנת לשפר את התוקף החיצוני של מחקרים רנדומאליים, כולל פישוט של קריטריוני הכללה ואי הכללה של חולים המופיעים ברפואה הרוטינית.

Arch Intern Med 2007; 167:68-73

לידיעה במדסקייפ