הטענה כי מומלץ טיפול בתרופות לאוסטיאופורוזיס למניעת שברים בחולים עם מחלת כליות כרונית זכתה לתמיכה של כ-75% מהמשתתפים בדיון בנושא שנערך במהלך הכנס השנתי מטעם ה-American Society of Bone and Mineral Research.

עם זאת, מומחים שטענו לשימוש מוגבל יותר בתרופות אלו ושכנעו חלק גדול יותר מהמשתתפים לעבור לצד שלהם כפי שחושב לפי הצבעה אלקטרונית בתחילת ובתום הדיון מומחים מסקוטלנד זכו בדיון ובפרס שניתן במסגרת הכנס.

לדברי המומחים מסקוטלנד, העובדה היא שאין עדויות לפיהן בחולים עם קצב סינון גלומרולארי נמוך מ-50 יש טיפול כלשהו העשוי להפחית את ההיארעות של שברי ירך, שברים שאינם בירך או שברים שאינם בחוליות, או אף שברי חוליות קליניים.

מהצד הנגדי בדיון ניצבו מומחים מטורונטו, שטענו כי שברים נפוצים מאוד בחולים עם מחלת כליות כרונית וכרופאים, יש להבין כי השורה התחתונה היא הטיפול בחולים. ישנם נתונים רבים מהם עולה כי התרופות הללו בטוחות ויעילות בטיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית ואוסטיאופורוזיס.

אוסטיאופורוזיס עדיין הינה הסיבה הנפוצה ביותר לשברים בחולים עם מחלת כליות כרונית

החוקרים מטורונטו הסבירו כי למרות שחלק גדול מהשברים בחולים עם מחלת כליות כרונית מיוחסים לפגיעה בעצמות על רקע מחלת הכליות, העשויה לסבך את הערכת החולים, וכי ישנם מספר טריגרים אחרים, הם מדגישים כי הסיבה הנפוצה ביותר לשברים בכל שלבי מחלת כליות כרונית הינה עדיין אוסטיאופורוזיס ולכן ישנה אפשרות לטיפול למניעת שברים.

המומחים הציגו מטה-אנליזה שהדגימה מדדי צפיפות מינראלים של העצם הנמוכים משמעותית בחולי דיאליזה עם מחלת כליות כרונית בשלב 5 עם שברים, בהשוואה לאלו ללא שברים. במידה והשבר נובע מאוסטיאופורוזיס, סביר להניח כי יש לטפל בחולים אלו במידה וסובלים מאוסטיאופורוזיס.

ובעוד שתרופות לאוסטיאופורוזיס, כולל Alendronate, Ibandronate ו-Risedronate, אינן מומלצות ע”י ה-FDA לטיפול בחולים עם הפרעה בפינוי קריאטינין, ו-Zoledronic Acid אסורה בחולים אלו, המומחים טוענים כי המלצות אלו מבוססות על נתונים מוגבלים. המלצות ה-FDA מבוססות על מחקרים להערכת רעילות כלייתית בחולדות עם מינונים גבוהים, וכן חסרים נתונים מחולים עם מחלת כליות כרונית בדרגה 4 או 5.

המומחים גם פירטו על מספר מחקרים שהדגימו ירידה בשברים, שיפור בצפיפות המינראלים של העצם, ונתוני בטיחות חיוביים עד שלוש שנים אודות תרופות אלו בחולים עם מחלת כליות כרונית עד שלב 4.

הם מוסיפים כי הטיפולים Raloxifene (אוויסטה), Denosumab (פרוליה) ו-PTH אינם נושאים אזהרות או התוויות נגד מטעם ה-FDA לשימוש זה.

ישנם מחקרי פוסט-הוק רבים התומכים בטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם מחלת כליות כרונית. Alendronate, Risedronate, Raloxifene ו-Denosumab עשויים לשמש בחולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 4, למשך לפחות שלוש שנים, ו-PTJ עד מחלה בשלב 3 למשך לפחות שנה וחצי.

באשר למחלת כליות כרונית בדרגה 5, המומחים מודים כי אין נתונים ממחקרים קליניים לטיפול באוסטיאופורוזיס, אך טוענים כי עובדה זו לא מנעה טיפול בחלק גדול ממחלות אחרות.

טיעון כנגד: אפשרויות הטיפול בחולי אוסטיאופורוזיס עם מחלת כליות כרונית

המומחים מסקוטלנד טענו כי חולים עם מחלת כליות כרונית נפרדים מחולים עם אוסטיאופורוזיס בלבד. האמת היא שידוע כי מדובר באוכלוסיית חולים שונה, החל מהבדלים באופן ניהול משק הסידן והזרחן ומבנה השלד ועד פרופיל התחלואה והתמותה המטריד באוכלוסיה זו.

בנוסף, חסרים נתונים אודות שברים בחולים עם מחלת כליות כרונית וניתוחי פוסט-הוק אינם מספקים. כל המחקרים להערכת אפשרויות טיפול לא כללו חולים עם ערכי PTH מוגברים, ובאופן כללי, העלו יותר שאלות מתשובות.

סוגיה חשובה נוספת נוגעת לאופן סיווג שלב מחלת כליות כרונית בחלק גדול מהמחקרים. חלק גדול השתמשו במשוואת Cockroft-Gault, אך השימוש בנוסחת MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) עשויה להוביל לתוצאות שונות משמעותית. דרגת מחלת כליות כרונית בה שברים מופיעים תלויה מאוד באופן חישוב התפקוד הכלייתי, לפי נוסחת Cockroft-Gault או MDRD.

לסיום, תופעות לוואי של תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס בחולים עם מחלת כליות כרונית כוללים שברים לא-טיפוסיים בירך עם טיפול ב-Denosumab או ביספוספנטים וסיכון להיפרקלצמיה עם Denosumab, ועד סיכון לנזק כלייתי חד או תסמונת נפריטית עם Alendronate.

מתוך הכנס השנתי מטעם ה-American Society for Bone and Mineral Research

לידיעה במדסקייפ