בנייר עמדה חדש מטעם איגוד NAMS (North American Menopause Society) עודכנו ההנחיות בנוגע לטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר-מנופאוזה. 

נייר העמדה הנוכחי הינו עדכון של נייר העמדה שפורסם בשנת 2006. ההנחיות המעודכנות מבוססות על העקרונות הכלליים של הנחיות מבוססות-ראיות. פאנל של רופאים וחוקרים מומחים בתחום מחלות עצם מטבוליות ו/או בריאות האישה, לקחו חלק בניסוח ההמלצות.

נייר העמדה כולל גם את התייחסות הנרחבת הבאה לטיפולים ההורמונאליים:

למרות שטיפול הורמונאלי חליפי היה בשימוש נרחב בשנות התשעים של המאה הקודמת, בתקווה שיביא להפחתת הסיכון הקרדיווסקולארי וכן להקלה על תסמיני מנופאוזה, במחקר WHI (Women’s Health Initiative) הוכח כי הטיפול לווה למעשה בסיכון מוגבר למחלות לב, שבץ וסרטן שד. בעקבות ממצאי מחקר WHI נרשמה ירידה של 80% בשימוש בטיפולים אלו. עם זאת, עדויות שפורסמו בהמשך הציעו כי הסיכון הנ”ל תלוי בזמן התחלת הטיפול לאחר מנופאוזה.

בהשוואה לנשים המתחילות בטיפול הורמונאלי חליפי לאחר גיל 60, נראה כי בנשים המתחילות בטיפול זמן קצר לאחר תחילת המנופאוזה (בגילאי 50-59) יש תועלת בטיפול. לפי העדויות האחרונות, נטילת טיפול הורמונאלי חליפי זמן קצר לאחר תחילת המנופאוזה, למשך חמש שנים, לוותה בירידה של 30-40% בסיכון לתמותה, ללא עליה בסיכון לתחלואה קרדיווסקולארית. בנוסף, נרשמה ירידה של 90% בגלי חום, פעילות יתר של שלפוחית השתן ותסמיני מנופאוזה אחרים.

עדיין נרשמו מקרים של סרטן השד בקבוצה זו, אך רק עם שילוב אסטרוגן ופרוגסטרון, ולא עם מתן אסטרוגן בלבד.

להלן סיכום המסקנות בנוגע לטיפול הורמונאלי חליפי:

·         אסטרוגן ב”מינון סטנדרטי”, עם או בלי פרוגסטרון, מלווה בירידה ניכרת בתדירות וחומרת גלי חום. בנשים רבות יש תועלת גם בעקבות טיפול במינונים נמוכים של אסטרוגן.

·         Tibolone מהווה אפשרות חלופית לתסמינים וזו-מוטוריים לאחר-מנופאוזה. התרופה זמינה בכל העולם, למעט בארה”ב.

·         אסטרדיול נרתיקי במינון נמוך מאוד תועלת כנגד תסמיני אטרופיה וגינאלית.

·         ניתן להקל על תסמיני פעילות-יתר של שלפוחית השתן ע”י טיפול סיסטמי או וגינאלי באסטרוגן.

·         טיפול נרתיקי באסטרוגן מלווה בשיעור נמוך יותר של זיהומים חוזרים בדרכי השתן.

·         Tibolone מביא לשיפור אטרופיה בדרכי המין והשתן.

·         בנשים בשלב מאוחר לאחר מנופאוזה, לאסטרוגן עם או בלי פרוגסטרון יעילות דומה לביספוספנטים להעלאת מסת עצם ומניעת אובדן עצם בשלב מוקדם לאחר-מנופאוזה.

·         טיפול באסטרוגן בלבד ובשילוב אסטרוגן עם פרוגסטרון מלווה בהיארעות נמוכה יותר של שברי ירך וחוליות.

·         בנשים לאחר גיל 60 עם אוסטיאופורוזיס, Tibolone מלווה בשיעור נמוך משמעותית של שברי חוליות ושברים לא-חוליתיים.

·         טיפול הורמונאלי הכולל אסטרוגן ופרוגסטרון מלווה בסיכון נמוך יותר לסרטן מעי גס ורקטום.

·         בנשים הנוטלות אסטרוגן עם/בלי פרוגסטרון צפיפות ממוגרפית מוגברת.

·         טיפול ב-Tibolone מלווה בסיכון מוגבר להישנות סרטן שד. לעומת זאת, Raloxifene מלווה בסיכון נמוך יותר לסרטן שד.

·         הסיכון לאירועים תרומבוטיים ורידיים גבוה כמעט פי שתיים בנשים הנוטלות טיפול הורמונאלי חליפי, ועשוי להיות גבוה עוד יותר, בתלות בגורמי סיכון נוספים. Raloxifene אינו מלווה בהיארעות מוגברת של אירועים תרומבוטיים ורידיים.

·         בנשים מבוגרות, אך לא בנשים צעירות, Tibolone מלווה בסיכון מוגבר לשבץ. לעומת זאת, Raloxifene אינו מלווה בכל עלייה בסיכון לשבץ.

·         בנשים מבוגרות עם מחלה וסקולארית קודמת, טיפול הורמונאלי אינו מפחית היארעות שבץ.

·         מתן אסטרוגן בלבד, ללא פרוגסטרון, מלווה בהיארעות מוגברת של סרטן רירית הרחם.

·         Tibolone אינו מלווה בהיארעות מוגברת של קרצינומה או היפרפלזיה של רירית הרחם.

·         בנשים הנוטלות אסטרוגן, עם או בלי פרוגסטרון, קיים סיכון מוגבר למחלת כיס מרה.

·         התחלת טיפול הורמונאלי חליפי לאחר גיל 60, אינה מביאה לשיפור הזיכרון.

יש לזכור כי מרבית המטופלות בהן שוקלים מתן טיפול הורמונאלי חליפי, הן בטווח הגילאים 50-55, ובקבוצת גיל זו לטיפול הורמונאלי חליפי יתרונות רבים.

בנשים עם אוסטיאופורוזיס, האינדיקציה העיקרית לטיפול סיסטמי באסטרוגן במינון-נמוך או שילוב אסטרוגן עם פרוגסטרון  היא נשים עם תסמיני מנופאוזה בדרגה בינונית-עד-חמורה (דוגמת תסמינים וזו מוטוריים). כאשר התסמינים נשלטים בקלות או חולפים, ניתן לשקול המשך טיפול הורמונאלי בשל השפעותיו על העצם, תוך התייחסות לתועלת מול הסיכונים, בהשוואה לטיפול חלופי. טיפול באסטרוגן במינון-נמוך או בשילוב אסטרוגן עם פרוגסטרון עשויה להתאים כאפשרות טיפול למשך מספר שנים בשלב מוקדם לאחר תחילת מנופאוזה.

עקרונית, ע”פ נייר העמדה, דרכי הטיפול בנשים לאחר מנופאוזה מבוססות על זיהוי הנשים בסיכון לשברים, ונקיטת אמצעים המתמקדים בהפחתת גורמי סיכון ניתנים לשינוי, דרך שינויים תזונתיים ושינויים בהרגלי החיים, ובמידת הצורך, מתן טיפול תרופתי.

אוסטיאופורוזיס, הנפוצה מאוד בנשים מבוגרות לאחר-מנופאוזה, מעלה את הסיכון לשברים. שברי ירך ושברי עמוד-שדרה מלווים בעליה משמעותית בתחלואה ובתמותה באוכלוסיה זו. לאור ההשלכות הרפואיות של שברים אוסטיאופורוטיים, היעד העיקרי של טיפול באוסטיאופורוזיס הוא מניעת שברים. מטרה זו מבוססת על האטת או עצירת אובדן עצם, שמירה על חוזק העצם וצמצום או סילוק גורמים העשויים להעלות את הסיכון לשברים.

הערכת הסיכון לאוסטיאופורוזיס בנשים לאחר-מנופאוזה נשענת על ההיסטוריה הרפואית, הבדיקה הגופנית ובדיקות אבחנתיות. גורמי סיכון עיקריים כוללים גיל מתקדם, גנטיקה, גורמים הקשורים בהרגלי חיים (דוגמת צריכה נמוכה של סידן וויטמין D, עישון), מבנה גוף רזה ומנופאוזה. גורמי הסיכון הנפוצים ביותר לשברים אוסטיאופורוטיים כוללים גיל מתקדם, צפיפות נמוכה של המינראלים בעצם, ושבר קודם במהלך החיים הבוגרים.

הטיפול מתמקד ראשית באמצעים לא-תרופתיים, דוגמת דיאטה מאוזנת, צריכה מספקת של סידן וויטמין D, פעילות גופנית מספקת, הפסקת עישון, הימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול, ומניעת נפילות. במידה ויש מקום לטיפול תרופתי, הטיפולים המאושרים כוללים ביספוספנטים, תרופות ממשפחת SERM (Selective Estrogen-Receptor Modulators), הורמון PTH (Parathyroid Hormone), אסטרוגן וקלציט ונין.

טיפול תרופתי כנגד אוסטיאופורוזיס מומלץ בנשים לאחר-מנופאוזה בעקבות שבר אוסטיאופורוטי בעמוד השדרה או בירך; בכל הנשים לאחר-מנופאוזה עם ערכי BMD (Bone Mineral Density) המתאימים לאוסטיאופורוזיס (T-Score של 2.5- ומטה) בעמוד השדרה המותני, בצוואר הירך או בכלל אזור הירך; כל הנשים לאחר-מנופאוזה עם ערכי T-Score בטווח 1.0- עד 2.5-, עם סיכון מחושב ל-10 שנים (לפי מדד FRAX) של 20% ומעלה לשבר אוסטיאופורוטי (בעמוד השדרה, בירך, בכתף, ובשורש כף היד), או סיכון מחושב של 3% ומעלה לשבר ירך.

ביספופסנטים מהווים את קו הטיפול הראשון בנשים לאחר-מנופאוזה עם אוסטיאופורוזיס. תרופות אלו מובילות לירידה של 40%-70% בסיכון לשברי חוליות, ולירידה של כ-20-35% בהיארעות שברים לא-חוליתיים, כולל שברי ירך.

הטיפול ב-Raloxifene (אוויסטה), ממשפחת תרופות SERM, ניתן לרוב בנשים לאחר-מנופאוזה עם מסת עצם נמוכה, או נשים צעירות לאחר-מנופאוזה, עם אוסטיאופורוזיס. הטיפול מונע אובדן עצם ומפחית את הסיכון לשברי חוליות, אך יעילותו בהפחתת שברים אחרים אינה-ידועה. חשוב לקחת בחשבון את הסיכונים והיתרונות של הטיפול ב-Raloxifene, בשל השפעותיו מחוץ למערכת השלד.

Teriparatide (פורטאו) משמש בעיקר לטיפול בנשים לאחר מנופאוזה עם אוסטיאופורוזיס, בעלות סיכון גבוה לשברים. זריקות תת-עוריות יומיות מעודדות יצירת עצם ומביאות לשיפור צפיפות העצם. אין מקום למתן הטיפול למשך למעלה מ-24 חודשים.

קלציטונין אינה שייכת לקו הטיפול הראשון כנגד אוסטיאופורוזיס בנשים לאחר-מנופאוזה, מאחר שיעילותה כנגד שברים אינה גבוהה, והשפעותיה על צפיפות העצם קטנות משל טיפולים אחרים. עם זאת, מדובר בטיפול אפשרי בנשים עם אוסטיאופורוזיס, שהן למעלה מחמש שנים לאחר המעבר למנופאוזה. טיפול בקלציטונין עשוי להפחית את הסיכון לשברי חוליות בנשים עם אוסטיאופורוזיס, אם כי העדויות לכך אינן מוצקות. הטיפול אינו מומלץ כנגד כאבי עצמות, למעט כאבי עצמות על-רקע שבר דחיסה של החוליות.

אין נתונים מספקים בכדי להמליץ באופן חד-משמעי על טיפולים משולבים.

סיכום

מרבית הנשים נזקקות לטיפול ארוך-טווח כנגד אוסטיאופורוזיס . בנוכחות תופעות לוואי על-רקע הטיפול התרופתי, יש לשקול החלפה לטיפול תרופתי אחר. ההחלטה באם להפסיק או לדחות טיפול מבוססת על הסיכון לשברים ותגובת המטופלת לטיפול. לאור חוסר הודאות בנוגע לבטיחות הטיפול התרופתי בטווח הארוך, נדרש ניטור זהיר אחר החולות. הסיכון לשברים לאחר הפסקת הטיפול התרופתי לא נבחן היטב.

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 17, No. 1, pp. 23/24