מאמר חדש מה-Int J Clin Pract   

 מציג נתונים באשר ליעילות והבטיחות של שילוב של duloxetine (סימבלתה) בטיפול באוסטיאוארתריטיס (OA) , מהם עולה כי השילוב של תרופה עם תכונות אנטי-דכאוניות כמו סימבלתה ביחד עם טיפולים מקובלים לכאב מאפשר טיפול בכאב במנגנונים אחרים ומשיג תוצאות טובות יותר ללא עלייה בסיכון.

המחברים מציינים כי טיפול בנוגדי דכאון נמצא בשימוש נפוץ כחלק מהניהול של תסמונת כאב. סימבלתה קיבלה אישור FDA ב-2010 לטיפול בכאב כרוני מוסקולוסקלטלי, כולל אוסטיאוארתריטיס (OA). מנגנון הפעולה קשור ככל הנראה לשיפור בתפקוד מסלול הכאב המרכזי באמצעות פעילות הסרוטונין והמוליכים העצביים (נוירואפינפרינים). לכן מנגנון הפעולה הזה שונה מאלו של אופיואידים ו-NSAIDs .

המחברים פירסמו לאחרונה סקירה שיטתית שבחנה טיפול מונותרפי של סימבלתה בכאב אוסטיאואתריטי אשר מצאה כי טיפול במשך 13 שבועות השיג תועלת קלינית רלבנטית מובהקת. שימוש במדד מס’ החולים הנדרש לטיפול (NNT) במחקרים עם סימבלתה הראו תוצאה ממוצעת של NNT= 6 (ברווח בר סמך שבין 4 ל-10) בהשוואה לפלצבו, שהייתה דומה לאלו שנמצאו בתכשירים כמו etodolac (אתופן) לאחר 4 שבועות עם NNT=5 (ברווח בר סמך של 3-25) , ואחרים. המחברים מציינים שהשיפור בכאב לא היה קשור לשיפור בתסמיני דכאון.

המחברים מוסיפים שלסבילות ולהיענות של סימבלתה עשויים להיות מס’ יתרונות בהשוואה לטיפולים חלופיים. למשל, הטיפול ב-NSAIDS קשור כידוע לעלייה בסיכון לדימומים גסטרואינטנסיאלים, ואופיאטים כמו מורפין אחד ליום קשורים לרוב לעצירות.

שלושת תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של סימבלתה הן בחילה, עייפות ועצירות לא שונות באופן ניכר מאלו המדווחות בפלצבו וגורמות להפסקת הטיפול אצל כ-16% מהמטופלים במהלך 13 שבועות טיפול מבוקר פלצבו בכאבים כרוניים על רקע OA , בהשוואהל-5.6% המפסיקים טיפול  בגלל תופעות לוואי במטופלים בפלצבו.

המחברים מציינים שלמרות שהטיפול בכאב בסימבלתה כמונותרפיה מאושר מזה זמן רב, הטיפול המשולב נפוץ למדי. ה-NSAIDS הן התרופות הנפוצות ביותר לכאב על רקע OA . שילוב של סימבלתה עם NSAIDS נבדק לאחרונה במחקר שבו השתתפו 524 מבוגרים בקהילה שסבלו מכאב עיקש בעוצמת כאב של מעל 4 (בסולם שבין 0-10) עך רקע OA של הברך, למרות שקיבלו טיפול אופטימלי ב-NSAIDS פומיים. המחקר השווה בין מתן סימבלתה במינון גמיש (בין 60-120 מ”ג ליום) לבין פלצבו, כתוספת ל-NSAIDS .

קריטריוני ההכללה במחקר כללו כאב ברכיים למשך 14 ימים בחודש לפחות במהלך 3 החודשים האחרונים, ושימוש ב-NSAIDS פומי במשך מרבית התקופה. לא נכללו מטופלים עם היסטוריה של גאוט, פסאודו-גאוט, דלקת פרקים, OA בשלב סופני או OA של עצם על עצם, או כאלו שעברו ניתוח ברך או הזרקה תוך מפרקית במהלך 6 החודשים האחרונים. לא נכללו גם מטופלים שסבלו ממצבי כאב כרוניים אחרים כמו פיברומיאלגיה אשר יכלו להשפיע על הערכת הכאב בברך, וכן מטופלים עם BMI מעל 40 ק”ג/מ”ר, וכאלה שהיו זקוקים למכשירי הליכה או במסגרת אישפוזית.

המשתתפים לא יכלו לעשות שימוש באופיואידים אנלגטיים למשך יותר מ-3 ימים בשבוע. המטופלים נדרשו ליטול גם תרופות ממשפחת ה-PPI בעת שהשתמשו ב-NSAIDS . הקבוצה שקיבלה סימבלתה עברה טיטרציה מ-30 מ”ג ליום במשך שבוע, ל-60 מ”ג ליום למשך שבועים. לאחר 3 שבועות המטופלים שהיו עם דרגת כאב מעל 4 בשבוע האחרון הועלו למינון של 120 מ”ג סימבלתה ליום.

בסה”כ 74% מהמשתתפים השלימו את המחקר. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 61 ו-57% מהם היו נשים, ו-81% לבנים. הטיפולים הנפוצים ביותר מקבוצת ה-NSAIDS היו האיבוברופן והנפרוקסן, בעיקר לאלו שסבלו מכאבי OA בדרגה בינונית עד קשה.  לא היה הבדל בין קבוצת הסימבלתה והפלצבו באשר למינונים של ה-NSAIDS .  

במחקר נמצא שהוספת סמבלתה ל-NSAIDS הביאה להפחתת כאב גדולה יותר בשבוע 8 באופן מובהק (p<0.001) בהשוואה לפלצבו, על בסיס דיווחי דרגות הכאב שנמסרו ע”י המשתתפים בתחילת ובסוף המחקר.

הפסקת הטיפול בגלל תופעות לוואי הייתה בשכיחות של 15.2% במטופלים בקבוצת הסימבלתה בהשוואה ל-8.8% בקבוצת הפלצבו. ה-NNH היה 16 (ברווח בר סמך של 9-130) .

הדיווחים על תופעות הלוואי היו עקביים עם אלו המוכרים ממחקרים של טיפול מונותרפי בסימבלתה. תופעת לוואי של דמם הופיעה ב-4 מטופלים בקבוצת הסימבלתה לעומת מטופל אחד בקבוצת הפלצבו. לא דווח על דימומים רציניים. המחברים מציינים שסימבלתה , בדומה לתרופות נוגדות דכאון אחרות הפועלות על מנגנון הסרוטונין יכול להיות קשור לאי תפקוד טסיות. הם מציינים שלמרות שמס’ המטופלים הנדרש כדי לגרום נזק של דימום היה  89 הנתון לא היה מובהק סטטיסטי לאור משך המחקר הקצר (10 שבועות). הם מציינים שניתן לצפות שלאורך תקופת טיפול ארוכה יותר השילוב של סימבלתה ו-NSAIDS או חשיפה ל-NSAIDS בלבד עלולה להעלות הסיכון לדמם.

שיפור של מעל 30% בכאב הושג ע”י 53.7% מהמטופלים בקבוצת הסימבלתה לעומת 33.7% מקבוצת הפלצבו, עם NNT של 5.01 .

שיפור ניכר של מעל 50% בכאב הושג בקרב 35.5% ממשתתפי קבוצת הסימבלתה בהשוואה ל-16.1% בקבוצת הפלצבו , וה-NNT היה 6 .

החוקרים מסכמים כי טיפול משולב בכאב OA במס’ מנגנונים אינו בלתי שכיח. נתונים אלה תומכים בגישה של שילוב תרופות “אנטי-דכאוניות” כמו סימבלתה ומוכיחות שהטיפול אינו רק לשיפור הדכאון. הם סבורים שרופאים המטפלים באנשים הסובלים מ-OA צריכים לשקול טיפול נוגד דכאון תומך אשר עשוי להשפיע באופן אפקטיבי על מסלול הכאב המרכזי.