דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

הגישה המקובלת בקרב רופאים המטפלים בחולי שיתוק מוחין (ש”מ) היא כי הקלה בספסטיות, בחולשה ובכוויצות המופיעות בשיתוק מוחין תביא לשיפור בתפקוד החולה. הוכח כבר בעבר כי טווח התנועות הפסיבי אינו מעיד תמיד על שיפור בטווח האקטיבי, וכי שיפור בתסמינים לא יביא תמיד לשיפור תפקודי במחלה רבת פנים כמו ש”מ. מודלים שונים המנסים ליצור קשר בין פתופיסיולוגיה, הגבלות ותפקוד נוצרו בעשור האחרון, אך גם הם לא הצליחו להסביר את הקשרים המסובכים בין מרכיבי המחלה. הבנת הקשרים הללו חיונית להבנת המחלה ובחירת אופציות הטיפול הנכונות למטופל. שיפור בטווחי התנועה ובכוחות נמצאים במרכז העניין של האורתופד, אך הקשר בינם ובין שיפור תפקודי אינו ברור לחלוטין.

בארצות הברית התגבשה קבוצה הנקראת CP MOTOR group, המנסה לחקור נושאים שונים הקשורים לש”מ. המחקר הראשון עסק ביצירת בסיס מידע וזיהוי קשרים בין הגבלות בתפקוד בקבוצה של ילדים מהלכים עם ש”מ הנמצאים באזורים שונים בארה”ב. במחקר זה נערכה השוואה בין טווחי תנועה של הגפיים התחתונות, מידת הספסטיות לפי Ashworth, תוצאות בדיקת תנועה תלת ממדית, ציון GMFM (Gross Motor Function Measure) וציון PODCI (Pediatric Outcome Data Collection Instrument).

ציון ה GMFM ומהירות ההליכה שימשו כבר במספר מחקרים בעבר כדי להגדיר את דרגת התפקוד של המטופל. ציון PODCI מאפשר בחינת פונקציות נוספות, גבוהות יותר מאשר ציון GMFM, וכן את מידת שביעות הרצון של הילד והוריו ממצבו. השערת המחקר היתה כי ככל שמצב המטופל קשה יותר, כן יהיו ציוני התפקוד נמוכים יותר. כמו כן היתה הערכה כי ככל שיעלה גיל המטופל טווחי התנועה שלו יהיו קטנים יותר עקב השפעות ארוכות טווח של ספסטיות. החוקרים ציפו כי הורים לילדים מעורבים יותר יהיו מרוצים פחות ממצבם.

שיטה במהלך המחקר נבדקו 155 ילדים ובני נוער אשר עמדו בקריטריונים הבאים: ש”מ ספסטי, מסוגל ללכת יחף בתמיכה או ללא תמיכה, בין גיל 3 שנים לגיל 19 שנים, ללא ניתוחים או הזרקות בוטולינום במהלך השנה לפני הבדיקה והסכמת הנבדק ומשפחתו.

לכל נבדק בוצעה בדיקה גופנית מלאה עם מדידת טווחי התנועות בכל המפרקים והערכת דרגת הספסטיות לפי Ashworth, וכן בוצעה בדיקת הליכה ממוחשבת תלת ממדית בטכניקה אחידה לכל המעבדות. לכל נבדק בוצעה בדיקה של GMFM ושאלון PODCI מולא על ידי ההורים. תוכנת מחשב מיוחדת ריכזה את כל הנתונים לגיליון אחיד לכל המעבדות.

תוצאות מתוך 155 הנבדקים בוצע איסוף נתונים מלא ל-129. המתאם בין טווחי התנועה הפסיביים והמדדים הפונקציונליים היה נמוך וניתן לייחס רק 17%-3 מהפגיעה הפונקציונלית להגבלה בטווחים. המצב התפקודי היה במתאם עם כיפוף מפרק ירך, אבדוקציה של הירך ויישור ברך עם טווחים גבוהים יותר בבעלי תפקוד גבוה, ועם יישור הקרסול כאשר הטווחים היו גבוהים יותר דווקא בבעלי תפקוד נמוך.

נמצא מתאם גבוה יותר עם הממצאים בבדיקת תנועה ממוחשבת. הממצאים הראו כי ילדים בעלי תפקוד גבוה היו בעלי טווחי תנועה אקטיבית גבוהים יותר, עם יותר יישור ברך ומפרק ירך ופחות תנועה באגן. לא נמצא מתאם עם תנועות הקרסול.

גם מידת הספסטיות הראתה מתאם נמוך, אך לילדים עם תפקוד גבוה היתה רמת ספסטיות נמוכה יותר מאשר לילדים עם תפקוד נמוך.

טווחי התנועה היו נמוכים יותר בילדים מבוגרים יותר, למרות נטייה לתפקוד גבוה יותר עם הגיל. לא נמצא מתאם בין הגיל ובין דעת ההורים על תפקוד הילד או שביעות רצונם. עם זאת, היתה ירידה בשביעות הרצון ככל שירדה רמת התפקוד.

נמצא מתאם בינוני בין המדדים הפונקציונליים השונים, כאשר המתאם הגבוה ביותר נמצא כצפוי בין ה GMFM למדדי התנועתיות ב PODCI. ל PODCI יש מדדים רבים יותר מאשר ה GMFM הנוגעים בהשתתפות בפעילויות ספורט, תפקוד גפה עליונה ועוד, ולהבדיל ממדד ה GMFM, למדד ה PODCI אין אפקט תקרה המגביל את יעילותו בילדים בעלי רמת התפקוד הגבוהה יותר.

מבחני רגרסיה הראו כי כל אחד מהמרכיבים הבודדים של המבחנים שבוצעו לא הסביר יותר מ-20% מהציון התפקודי. שילוב של גורמים שונים שחושב הראה 4 מדדים הסבירו 33% ממדד ה PODCI ציון Ashworth ממוצע בגפיים התחתונות, טווח תנועת הקרסול הכולל, קונטרקטורות בגפיים התחתונות ויישור מפרק ירך.

דיון מטרת המחקר היתה לזהות את היחסים בין לקויות, תפקוד מוטורי והמצב הבריאותי בעיני החולה ומשפחתו. הדעה הרווחת היתה כי הטווחים הפסיביים קשורים ליכולת התנועה וכי זו משפיעה על המדדים התפקודיים, וכן כי שיפור בטווחים יביא לשיפור תפקודי. המתאם החלש סתר דעה זו והחליש אותה במידה רבה.

הסיבה העיקרית לחוסר המתאם בין תנועה פסיבית לתפקוד לדעת החוקרים היא כי השליטה המוטורית בתנועה אחראית לחלק ניכר מהלקות. נמצא מתאם גבוה יותר בין תנועה אקטיבית ובין התפקוד אך גם הוא לא היה גבוה במיוחד. המחקר לא התייחס לחולשה שגם לה יש השפעה על מידת התפקוד.

ייתכן כי היחס בין הלקות הספציפית לתפקוד המוטורי אינו ליניארי וכי כאשר הלקות עוברת דרגה מסוימת יש הידרדרות משמעותית יותר בתפקוד. בדומה לכך, כאשר הדרישות התפקודיות עולות והנבדק נדרש לרוץ, לא יעמדו השרירים במאמץ הנוסף הנדרש והפגיעה התפקודית תהפוך משמעותית יותר.

נמצא כי ככל שעלה גיל הנבדק היתה ירידה בטווחי התנועה הפסיביים, ממצא שתואר גם בעבודות קודמות. ממצא זה קיים גם בילדים בריאים. עם זאת, בילדים עם ש”מ נראתה ירידה במדדי הזמן והמהירות ללא קומפנסציה באורך הצעד.

החוקרים מצאו כי השיפור במדדי GMFM נמשך עד גיל 10 במקום עד גיל 5 כמקובל בילדים בריאים, וכי ככל שהילד מתבגר יש שיפור ברמת התפקוד. רוב הנבדקים הגיעו לציון GMFM גבוה מאד, דבר המעיד על “אפקט תקרה”, והם ממליצים על השימוש ב PODCI כמדד לילדים המבוגרים יותר. עם זאת, ההליכה היתה פגיעה יותר לירידה בטווחים למרות התפקוד המשתפר, והיא כנראה “מקרה פרטי” של השיפור הכללי.

מטרת קבוצת CP MOTOR group היא למדוד את השיפור לאחר ניתוחים אורתופדיים בצורה זהה באוכלוסיות שונות. מחקר זה על המתאמים הנמוכים שהושגו בו מהווה צעד ראשון בהבנה עד כמה התפקוד יכול להשתנות עם תיקון שרירים מקוצרים או ספסטיים. במחקר זה אין עדיין בסיס לקשר סיבתי בין השינוי לשיפור בפונקציה.

Relationships among musculoskeletal impairments and functional health status in ambulatory cerebral palsy. Abel MF et al, Journal of Pediatric Orthopaedics, 23:535-541; 2003