מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מאי של ירחון Osteoarthritis and Cartilage עולה כי היתרונות של ניתוח של סחוסי הברך המבוסס על טיפול תאי נמשכים אל תוך העשור השני של המעקב. החוקרים טוענים כי המעקב במחקרם זה הינו ארוך הטווח ביותר שדווח עד כה לאחר פעולה ניתוחית זו, המכונה השתלה אוטולוגית של כונדרוציטים (Autologous Chondrocyte Implantation, ACI).

החוקרים טוענים כי ממצאים אלו הינם חשובים מאחר ומרבים החולים העוברים ניתוח זה הינם פעילים וצעירים יחסית. עם זאת, מומחים מציינים כי ישנן מגבלות הקשורות במבנה המחקר הנוכחי, הפוגמות ביכולתם של מנתחים אורתופדים להסיק מסקנות מממצאיו.

החוקרים עקבו אחר 341 חולים שעברו ACI בשתי נקודות זמן לאחר הניתוח: האחת בתום מעקב ממוצע של שלוש שנים (טווח, 1-8 שנים), והשנייה בתום מעקב ממוצע של 13 שנים (טווח, 10-20 שנים). מבין המשתתפים המקודיים, 224 חולים השיבו לשאלונים, ומהם שלושה רבעים דיווחו על סך שמצבם בנקודת המעקב השנייה היה טוב לכל הפחות כמו בנקודת המעקב הראשונה, ומעל 90% דיווחו כי היו עוברים את הניתוח שוב על פי הצורך.

בנוסף, נתבקשו הנבדקים לדרג את התפקוד הנוכחי של ברכיהם. לדברי החוקרים, ציוני מדד זה מעלים כי חל שיפור מתמשך אשר מגיע לשיאו כשלוש שנים לאחר הניתוח, ויורד במעט עשר שנים מאוחר יותר, אם כי נותר גבוה בצורה מובהקת מאשר המצב הטרום ניתוחי.

החוקרים מסכמים כי המדובר במעקב הארוך ביותר שדווח עד כה ביחס לטיפול בסחוס, וכי ממצאיהם מדגימים את התועלת ארוכת הטווח של השתלה אוטולוגית של תאי סחוס.

החוקרים מדווחים כי הניתוח היה יעיל ביותר בקרב נבדקים אשר בתחילת המעקב הראו פרופיל קליני נמוך יותר. בנוסף, ציון קליני גבוה יותר בנקודת המעקב האמצעית ניבא לדבריהם ציון גבוה בנקודת המעקב האחרונה. עם זאת, בניגוד לכפי שנמצא במחקרים קודמים, גיל החולה בעת ניתוח ה-ACI לא ניבא את תוצאתו.

מומחה בתחום אשר מבצע כמאה ניתוחי ACI מדי שנה, מציין כי חשיבות המעקב ארוך הטווח בכירורגיה אורתופדית הינה רבה מאוד, ומשבח את החוקרים על מעקב של 10-20 שנים אחר המטופלים.

עם זאת, טוען המומחה כי המחקר סובל ממספר מגבלות טכניות. כך למשל, המדובר במחקר עוקבה ולא במחקר בהקצאה אקראית, ולא קיימת בו קבוצת ביקורת. בנוסף, לא ידוע לדבריו מה היה פרק הזמן בו סבלו החולים מהנגעים בברכיים טרום הניתוח, אילו פעולות נוספות עברו מאז הניתוח ומהם הסיבוכים שחוו, אשר כולם היו עלולים להטות את התוצאות.

לבסוף, שיעור ההיענות שעמד על 66% מבטא אפשרות של הטית בחירה. לדברי מומחים, אחוז גדול מהאנשים שבחרו שלא להשיב את השאלונים עשויים היו לעשות כן בשל תוצאות ירודות, בעוד שאלו שבחרו להשתתף עשויים היו להיות אלו המרוצים יותר מהפעולה.

מומחה נוסף אשר נתבקש אף הוא להגיב לפרסום הדברים מסכים כי חסר מידע רב, ועם זאת טוען כי ACI הינה פעולה בעלת ערך, שהרי נראה בבירור כי בלמעלה משלושה רבעים מהחולים מספקת תוצא תפקודי בעשור השני לאחריה, תוך הקלת הכאב ושיפור התפקוד.

לדברי המומחה, הקונצנזוס ההולך ונוצר תומך בשתלים מסוג Osteoarticular allograft transplants (OATs) ובשיטות של מיקרו-שברים לנגעים קטנים יחסית ובהשתלה אוטולוגית של תאי סחוס (ACI) או בשתלים מסוג Osteochondral allografting לנגעים הגדולים יותר. מבין שלושה מומחים שנתבקשו לדון בתוצאות המחקר, האחד סיפר כי לאור ההכרה כי גיל הנזק לרקמה עשוי להשפיע על יעילות הטיפול, הוא מעדיף את ניתוח ה-ACI כקו הראשון לטיפול, בעוד שחוקר נוסף עושה שימוש בשיטה זו לנגעים העולים בגודלם על 3-4 ס”מ מרובע, ובמיקר-שברים עבור נגעים קטנים יותר. המומחה השלישי, אשר לדבריו נטש את השימוש ב-ACI לטובת שתלי OAT מציין כי אין בכוונתו להמליץ על שיטה זו למטופליו.

החוקרים מזכירים כי השתלה אוטולוגית של תאי סחוס (ACI) הינה פעולה ניתוחית שמטרתה תיקון סחוס ניזוק בברכיים, במיוחד בקרב חולים צעירים ופעילים אשר עוסקים בענפי ספורט מסוג ‘cut-and-run’, כגון פוטבול, כדורגל וטניס. ראשית, מעריך הרופא המנתח את הברך באופן ארתרוסקופי ונוטל ביופסיה, וזו נשלחת למעבדה ביוטכנולוגית המעשירה את תאי ה-progenitor של הסחוס בדגימה ומחזירה אותה אליו. בהמשך, בניתוח שני ופתוח, מכין המנתח ‘מיטה’ בסחוס הפגוע, תופר כנף רקמה מעבר למיטה זו ומזריק את התאים מתחתיה, שם אמורים לגדול ולהפוך לרקמה הדומה, אם כי איננה זהה, לסחוס התקין.

במחקר הנוכחי, עמד הגיל הממוצע של החולים על 33 שנים (טווח, 14-65 שנים). 37% מהנבדקים עברו ניתוח ברך קודם אשר כלל גילוח או קידוח בעצם הסובכונדרלית של אזור הנגע. 34% עברו תיקון של המניסקוס או הרצועה הצולבת הקדמית לפני ה-ACI או במהלכו.

החוקרים מעריכים כי עלות הפעולה כולה יקרה, ועומדת סביב כ-15-20 אלף דולר, ומוסיפים כי הינה מורכבת לביצוע. לדבריהם, הפעולה מצריכה הן מיומנות טכנית גבוהה מצד המנתח והן סבלנות מצד החולה, שעליו לעבור למעשה שתי פעולות ולאחר מכן אינו מורשה להפעיל משקל על המפרק המעורב עד לתקופה של שלושה או ארבעה חודשים.

לבסוף, מבקשים החוקרים להזכיר כי מחקרים אחדים אשר פורסמו קודם לכן התייחסו לתוצאות ACI בטווח הבינוני עד ארוך. כך למשל, קבוצה אמריקאית אשר פרסמה את תוצאותיה בגיליון פברואר של ירחון American Journal of Sports Medicine דיווחה כי 87% מהחולים אשר העידו על שיפור בין שנה אחת לחמש שנים לאחר הניתוח, דיווחו עדיין על שיפור מתמשך בתום עשר שנות מעקב.

Osteoarthritis Cartilage 2010

לידיעה במדסקייפ