דגנרציה מקולרית מחמת גיל AMD)) הינה הגורם המוביל לעיוורון (legal blindness) בעולם המודרני. למרות שהצורה הניאו-וסקולרית של AMD פחות שכיחה מאשר הצורה הניוונית – אטרופית, היא אחראית לרוב המקרים עם איבוד ראיה חמור בגלל AMD. גורם גדילה וסקולארי-אנדותליאלי VEGF אשר עוזר לגדילה של תאי האנדותל ואשר מגביר את החדירות של דופן כלי הדם, נמצא מעורב בהתהוות ניאו-וסקולריזציה כורואידלית (CNV) ב- AMD.

הטיפול הרגיל עד עתה ב- CNV כולל פוטוקואגולציה עם לייזר ארגון וטיפול פוטודינמי (PDT) עם verteporfin. תוצאות המחקר The Macular Photocoagulation Study הצביעו על כך ש- CNV סב-פובאלי המוגדר היטב (well-defined) או “קלאסי”, מגיב לפוטוקואגולציה עם לייזר ארגון. אולם, טיפול כזה מלווה באיבוד בלתי הפיך של פוטורצפטורים והיווצרות סקוטומה מרכזית. לאחר מכן, מחקרים רב-מרכזיים (multicenter)  גדולים הראו ש- PDT הינו יעיל בהפחתת השכיחות של איבוד ראיה בינוני וחמור מ- CNV סב-פובאלי שהינו ברובו קלאסי (predominantly classic subfoveal (CNV.  למרות ש- PDT תוכנן להפחית את הנזק לרשתית ולכלי הדם של הרשתית, החולים עלולים להמשיך ולאבד ראיה למרות הטיפול, לפני שהמצב מתייצב.

בדצמבר 2004 אישר מנהל התרופות והמזון האמריקאי, ה- FDA, הזרקה לתוך חלל הזגוגית של מקוגן (Macugen, pegabtanib sodium, Eyestech/OSI Pharmaceuticals, New York, New York, USA) לטיפול ב- CNV. המקוגן הוא 28-base aptamer בעל פעילות הנוגדת את VEGF. למרות שגם עיניים מטופלות אלה המשיכו לאבד ראיה במהלך השנה הראשונה לאחר ההזרקה, התוצאה הסופית הייתה טובה יותר מאשר של קבוצת הביקורת.

חומר נוגד VEGF אחר המצוי כעת בניסוי קליני בשלב II כטיפול ב- AMD ניאו-וסקולארי, הוא לוסנטיס (Lucentis, ranibizumab, Genentech, Inc). זהו תוצר של אוסטין (Avastin) שמבנהו הכימי שונה כדי להגביר את היקשרות (affinity) שלו ל-VEGF.

האוסטין (Avastin, bevacizumab, Genentech, Inc, South San Francisco, California, USA)   הוא נוגדן – humanized monoclonal antibody אשר מעכב את כל האיזופורמים של VEGF ואשר הינו מאושר לטיפול בגידולים ממאירים של המעי הגס והרקטום. לאחרונה השתמשו בחומר זה לטיפול ב- CNV ב- AMD. Michels ושותפיו הראו שאוסטין שניתן לווריד ששניים או שלושה עירויים במינון של 5 מ”ג לק”ג במשך שבועיים, הפחית את עובי הרשתית המרכזית וגרם לשיפור בראיה. בהמשך, Rosenfeld ושותפיו הציגו תיאור מקרה בו בעין אחר נצפו הפחתה בעובי הרשתית המרכזית ושיפור בראיה חודש לאחר הזרקה לתוך הזגוגית של אוסטין בכמות של 1.25 מ”ג.

במחקר הנוכחי שבוצע על ידי חוקרים מלבנון, ממחלקות העיניים והפנימית של האוניברסיטה האמריקאית בבירות וממחלקת העיניים של Hotel Dieu de France (St Joseph University), Beirut, טופלו 17 עיניים עם CNV בגלל AMD בהזרקות לזגוגית של אוסטין. מדווחות התוצאות האנטומיות וחדות הראיה כעבור מעקב של 12 שבועות. המחקר היה פרוספקטיבי וללא קבוצת ביקורת.

כל החולים היו כאלה אשר טיפול פוטודינמי לא עזר להם, לא היו מתאימים לטיפול כזה או שלא הסכימו לו. לכל העיניים בוצעה בדיקה בסיסית שכללה חדות ראיה מתוקנת הטובה ביותר, בדיקת פונדוס באישונים מורחבים, OCT ואנגיוגרפיה עם פלואורסצאין. הטיפול כלל 3 הזרקות לזגוגית של אוסטין (2.5 mg/0.1 ml) במרווחים של חודש בין זריקה לזריקה.  חדות הראיה הטובה ביותר, OCT, ו- FA בוצעו לאחר כל הזרקה. התוצאות העיקריות שנבדקו היו מידת השיפור בחדות הראיה ועובי הרשתית המרכזית.

חדות הראיה הממוצעת בבדיקה הבסיסית לפני התחלת הטיפול הייתה 20/252 והעובי הממוצע של הרשתית המרכזית היה 362 מיקרון. כעבור 4 חדשים חל שיפור משמעותי מבחינה סטטיסטית (P<0.001) בחדות הראיה הממוצעת ובעובי הממוצע של מרכז הרשתית. חדות הראיה הממוצעת השתפרה ל- 20/76 והעובי הממוצע של הרשתית המרכזית פחתה ל- 211 מיקרון. ב- 13 (76%) מתוך 17 החולים הייתה ספיגה מלאה של הנוזל התת-רשתית וב- 4 עיניים המהווים 24%, חדות הראיה כעבור 3 חדשים הייתה טובה יותר מ- 20/50. במהלך כל הניסוי הקליני הזה לא הייתה כל תופעת לוואי עיינית או סיסטמית.

המסקנה של החוקרים היא שבעיניים עם CNV בגלל AMD המטופלים בהזרקה לתוך הזגוגית של אוסטין הייתה הטבה אנטומית ותפקודית משמעותית. כמובן שיש צורך במחקרים גדולים יותר וארוכי טווח יותר כדי לברר את הבטיחות של טיפול זה ואת התוצאות ארוכות הטווח שלו.

השימוש באוסטין לטיפול במחלות כוריו-רטינליות הנגרמות מ- VEGF התפשט ברחבי העולם תוך פחות מחצי שנה מאז תיאורי המקרים הראשונים שפורסמו. הסיבות הברורות לכך הן הבסיס המדעי ההגיוני לטיפול כזה, היעילות המדהימה של הטיפול בחומר דומה – הלוסנטיס (Lucentis, ranibizumab), הצורך הדוחק למנוע עיוורון ממחלות הנגרמות מפעילות של VEGF, השיפור האנטומי והתפקודי ממנו מתרשמים הרופאים והמטופלים כאחד, הבטיחות של הטיפול (כפי שידוע עד עתה), זמינותו של טיפול כזה ועלותו הסבירה.  הידע על טיפול בזריקות אוסטין לזגוגית  עבר מפה לאוזן בכינוסים מדעיים, בדואר אלקטרוני ועל ידי עיתונאים ומטופלים. לראשונה, רופאי העיניים בכל העולם יכולים להציע לרוב חוליהם את אחת התרופות החדישות ביותר שפותחו וזאת במחיר נמוך. התוצאות של הניסויים הקליניים הראשונים תומכים בתוצאות הקלינות האנקדוטליות של שימוש מוצלח בטיפול באוסטין.

עדיין אין מענה לשאלות רבות בנוגע לטיפול בהזרקות לזגוגית  של אוסטין: מהי בטיחותו הסיסטמית? מהו המינון האופטימאלי? האם יש צורך במרווחי זמן קבועים בין ההזרקות ואיזה? שאלות אלה קיימות גם לגבי הטיפולים החלופיים בלוסנטיס (Lucentis) ומקוגן ((Macugen. גם לאחר השלמת בניסויים של שלב III עם לוסנטיס ומקוגן עדיין לא נדע את המינון האופטימאלי והמרווחים האופטימאליים בין ההזרקות. יהיה צורך במחקרים פרוספקטיביים נוספים כדי לברר זאת.

למרות התוצאות המעודדות, יש המעלים את השאלה אם נכון להזריק אוסטין לזגוגית ללא כל מידע ממחקר רחב ופרוספקטיבי שיבדוק את בטיחותו של טיפול כזה. Rosenfeld מ- Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine אשר כותב מאמר מערכת על נושא זה, טוען שהדבר נתון לשיקול דעת. שיקול הדעת בנוגע להזרקה לזגוגית של אוסטין מבוסס על היגיון מדעי אך ללא המידע המלא לגבי הבטיחות והיעילות. מאידך, במקרים רבים מאד ברפואה, רק נדירות קיים המידע המלא לפני מתן החלטה טיפולית. כיום נראה שקיימת הסכמה גלובלית שטיפול בהזרקה לזגוגית של אוסטין הינו הגיוני, הסיכונים לחולים הינם מזעריים וה- cost-effectiveness הוא כה ברור עד שאין לעצור מתן טיפול כזה. אמנם הטיפול בזריקת אוסטין לזגוגית חסר את ההוכחות הקיימות עבור הטיפולים החלופיים, אך ייתכן שהוכחות כאלה לא יהיו אף פעם והזרקת אוסטין עשויה להפוך לטיפול השגרתי בחלקים נרחבים של העולם בלעדיהן. מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים גדולים וקפדניים, אשר רק הם יתנו מענה לגבי השאלות העולות לגבי טיפול בזריקות אוסטין, כרוכים בעלות גבוהה מאד. מחקרים כאלה לרוב מצריכים את התמיכה של תעשיית התרופות, אולם, במקרה של אוסטין אין לחברות התרופות כל עניין כלכלי להשקיע במחקר מסוג זה.

Bashshur ZF, Bazarbachi A, Schakal A, Haddad ZA, El Haibi CP, Noureddin BN: Intravitreal Bevacizumab for the Management of Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration.

Am J Ophthalmol 2006;142:1-9.

Philip J. Rosenfeld: Intravitreal Avastin: The Low Cost Alternative to Lucentis?

Am J Ophthalmol, 2006;142:141-143.