בשני מפגשי העיון, פרופ’ מורטון לייבוביץ / ד”ר אורנה רגס מהמכון למחקר של שירותי בריאות כללית, הציגו תחילה נתונים עדכניים המצביעים על השכיחות הגבוהה והקשר ההדוק שבין מגפת ההשמנה ומגפת הסוכרת בישראל.

הנתונים מבוססים על המידע הרפואי של למעלה משני מיליון מבוטחי שירותי בריאות כללית וצפויים להתפרסם בקרוב.

בערב עיון שהתקיים ב-2/12 במסגרת המפגש הראשון של ה-IDSD (Israeli Diabesity Syndemic Dialogue ) נכללו הרצאותיהם של פרופ’ אמיר תירוש וד”ר דרור דיקר.

פרופ’ תירוש דן בהרצאתו בפתופיזיולוגיה של סוכרת סוג 2 במטופל הסובל מהשמנת יתר.

בסקירתו הראה את הקשר שנמצא במחקרים ארוכי טווח שנערכו בארץ על מתגייסים (כ-2.2 מיליון מתבגרים בסה”כ),  בין רמות BMI גבוהות בגיל צעיר לבין הסיכון המוגבר לסוכרת ומחלות לב בבגרות.

החדשות הטובות כפי שהגדיר זאת תירוש, הן שאצל מבוגר שהיה עם BMI גבוה בנערותו והצליח להפחית את ה-BMI שלו לרמה תקינה, הסיכון שלו לפתח סוכרת בבגרות לא יהיה מוגבר. (כלומר גורם סיכון זה הפיך) .

החדשות הפחות טובות הן שהסיכון הקרדיווסקולרי אינו “נמחק” עם המעבר ל-BMI תקין בבגרות, והוא ממשיך להיות גבוה עבור אלה שהיו עם BMI גבוה בצעירותם. באופן דומה גם התמותה ממחלות לב בגיל צעיר יחסית הייתה גבוהה יותר בקרב אלה שהיו עם BMI גבוה בצעירותם.

כתוצאה מכך הראה תירוש שבעוד שבקרב הנסקרים שהיו עם משקל תקין בצעירותם רואים עלייה יפה בתוחלת החיים לאורך השנים , הרי שבקרב אלה שהיו בצעירותם עם BMI גבוה, המגמה של העלייה בתוחלת החיים אינה קיימת אצלם.

כאן עבר פרופ’ תירוש לפתופיזיולוגיה המסבירה את הקשר בין ההשמנה לתחלואה ולתמותה שבה מומלץ לעיין בהרצאה המלאה המציגה גם את התרשימים הרלבנטיים.

מכל מקום ניתן לציין שמדובר במנגנונים רבים שבהם ההשמנה פוגעת בסבילות לאינסולין וגורמת לסוכרת ותחלואה לבבית, ביניהם דלקתיות, עלייה ברדיקלים חופשיים ועוד. הקשר בין רמת דלקתיות גבוהה לסוכרת קיים גם במחלות דלקתיות אחרות כמו דלקת מפרקים, ששם נמצא למשל שטיפול אנטידלקתי יעיל עם מעכבי TNF אלפא היה קשור לסיכון נמוך יותר לסוכרת בהשוואה לחולים שלא קיבלו טיפול זה.

בסיום ההרצאה הדגים פרופ’ תירוש כיצד שימוש במדד BMI בלבד להגדרת השמנה הוא בעייתי כאשר הראה כיצד שני אנשים עם אותו BMI יכולים להיות עם פרמטרים שונים משמעותית של כבד שומני, עמידות/רגישות לאינסולין. 

להרצאה המלאה

ד”ר דיקר עסק בהרצאתו באספקטים הקליניים טיפוליים בחולה הסוכרתי הסובל מהשמנת יתר. מסקנותיו המרכזיות הן :

·         האפקט של סוכרת המלווה בהשמנה על הסיכון הקרדיווסקולרי הוא חד משמעי וברור.

·         מחלת ההשמנה פוגעת הן באופן סיסטמי והן באופן מקומי באברי הגוף השונים.

·         בחולי סוכרת שמנים אלה יעד ההפחתה במשקל הוא 10%-15% לפחות. הצלחה ביעד כזה עשוייה להוביל לרמיסיה בחולים אלה.

·         בחירת הטיפול האינדבדואלי בחולה הסוכרתי השמן צריכה להתייחס לתכולת התזונה, רמת הפעילות הגופנית ולבריאות הגופנית והנפשית

·         השגת ירידה בעומס הרקמה השומנית יכולה להיות מושגת באמצעות שינויים באורח החיים, אך שמירת ירידה זו לאורך זמן היא נדירה, ולכן לשימוש באמצעים תרופתיים ו/או ניתוחיים עשוי להיות מקום חשוב בהמשך הטיפול. 

·         לניתוחים בריאטריים ולטיפול תרופתי יש לכן כאמור תפקיד משמעותי על פני ציר הזמן במטופלים סוכרתיים עם השמנת יתר.

להרצאה המלאה

פרופ’ שחאדה (הרצאתו ניתנה במסגרת מפגש נוסף שהתקיים ב-19/12) התמקד בטיפול מותאם אישית בחולה הסוכרתי הסובל גם מהשמנת יתר. 

פרופ’ שחאדה ציין שההתייחסות הראשונה בהנחיות הטיפוליות של ADA ו-EASD למצב של סוכרת עם השמנת יתר הייתה בהנחיות החדשות של 2018 שבהן מומלץ לבחור בתרופות נגד סוכרת בעלות השפעה חיובית על הורדת משקל. (GLP-1 ו-SGLT-2)

לעומת זאת בהמלצות ה-AACE ההתייחסות לטיפול בהשמנת יתר בחולי סוכרת מוצגות מספר תרופות להפחתת משקל (לאוו דווקא לסוכרת) כמועמדות לטיפול.

פרופ’ שחאדה מדגיש שלטיפול להפחתת משקל בחולה הסוכרתי משמעות גבוהה מבחינת הפחתת הסיכון לתחלואה הקשורה להשמנה (מחלות לב, סרטן, ועוד).

הכלים לטיפול בחולה הסוכרתי הסובל מהשמנת יתר כוללים שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי וניתוח בריאטרי.

בעניין שינוי אורח חיים, פרופ’ שחאדה הציג מחקר מעניין שהראה כי דיאטה בחולי סוכרת הצליחה להביא כרבע מהמשתתפים להשגת יעד של 15 ק”ג לפחות, והפוגה של סוכרת בקרב 46% , כאשר היה קשר ליניארי ברור בין היקף הירידה במשקל להשגת הפוגה של סוכרת (כך למשל הסיכוי של אלה שהפחיתו למעלה מ-15 ק”ג להשגת הפוגה מסוכרת היה כ-80%) . בנוסף, נמצאו גם שיפור במדדים מטבולים נוספים (רמות שומן , סבילות אינסולין, טריגלצירידים, רמות לחץ דם ועוד)  באותם מטופלים שהצליחו להשיג הפחתת משקל של מעל 15 ק”ג.

עם זאת, לא נמצאה ירידה באירועים קרדיווסקולרים מג’וריים (MACE ) , ולאורך זמן נצפתה גם עלייה ברמות A1C . עם זאת, בניתוח פוסט הוק נמצא שכן הייתה ירידה משמעותית סטטיסטית של 21% בסיכון ל-MACE בקרב אלה שהפחיתו ממשקלם למעלה מ-10% .

מבחינת הטיפול התרופתי, ע”פ ההמלצות העדכניות, השימוש ב-GLP-1 בחולה הסוכרתי עם השמנת יתר הוא בעדיפות הראשונה, מסביר שחאדה, וה-SGLT-2 בעדיפות השנייה. לדעתו של פרופ’ שחאדה, השילוב של שתי משפחות תרופות אלה הוא אידיאלי לטיפול בחולה הסוכרתי השמן, הן לטובת הפחתת המשקל והן לטובת הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי.

מבחינת סדר העדיפות הפנימי של תרופות מקבוצת ה-GLP-1 להתוויה הזו בראש עומד ה-SEMAGLUTIDE (עדיין לא נרשם בארץ) ולאחריו ה-LIRAGLUTIDE , DULAGLUTIDE ,  EXENETIDE ולבסוף LIXISENATIDE . ה-SEMAGLUTIDE וה-LIRAGLUTIDE מקבלות את העדיפות בשל שיעורי הפחתת המשקל הגבוהים יותר שהן משיגות בהשוואה לתרופות האחרות מקבוצת ה-GLP-1 , ובנוסף גם הפחתת אחוזי שומן ופרמטרים מטבוליים נוספים.

בנוסף, SEMAGLUTIDE הראה הפחתה גדולה יותר ב-A1C בהשוואה לתכשירים האחרים בקבוצת ה-GLP-1 .

מבחינת הגנה קרדיווסקולרית, מדגיש פרופ’ שחאדה , רק 4 תרופות (SEMAGLUTIDE ו-LIRAGLUTIDE מקבוצת GLP-1 ו- EMPAGLIFLOZIN ו-CANAGLIFLOZIN מקבוצת ה-SGLT-2 ) הראו הפחתה בסיכון הקרדיווסקולרי.

לכן, לדעתו של פרופ’ שחאדה יש ל-GLP-1 (ליראגלוטייד וסמאגלוטייד) עדיפות כאשר מדובר בחולה סוכרתי הסובל מהשמנת יתר, בהשוואה לתרופות המותוות להפחתת משקל, וזאת בשל האפקט המשולש שכולל : 1. הפחתת משקל 2. הורדת A1C ו-3. הפחתת סיכון קרדיווסקולרי.

לגבי ניתוחים בריאטריים, לדעת פרופ’ שחאדה יש להם תפקיד חשוב בטיפול בחולה הסוכרתי הסובל מהשמנת יתר, בעיקר בחולים עם BMI מעל 40 , וזאת בשל האפקט ארוך הטווח שלהם והיכולת שלהם להשיג שיעורי הפוגה משמעותיים של סוכרת.

לדעתו של פרופ’ שחאדה חלופה זו רלבנטית לאחר ששלב הטיפול בסגנון חיים וטיפול תרופתי מתאים מוצה.

בסיום ההרצאה הציג פרופ’ שחאדה מחקר שנערך על ידו בו נמצא שמתן ליראגלוטייד 3 מ”ג (סקסנדה) בחולים שעברו ניתוח בריאטרי ועלו במשקל לאחר תקופה של מס’ שנים הצליח להפחית מחדש שיעור ניכר במשקלם.

להרצאה המלאה

תיעוד המפגשים בחסות נובו נורדיסק