מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי ה-46 של ה-European Association for the Study of Diabetes (EASD) עולה כי הסיכון להתפתחות נפרופתיה והתקדמותה לאורך החיים עשוי להיות רב יותר מכפי שסברו עד כה. בנוסף, טוענים החוקרים כי ממצאיהם מעידים על כך שהשימוש במעכבי Angiotensin-converting-enzyme (ACE) או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (Angiotensin-receptor blockers, ARBs) לא היה מיטבי באוכלוסיית המחקר, אשר כללה למעלה מ-11 אלף מבוגרים הסובלים מיתר לחץ דם וסוכרת מסוג 2. לדבריהם, הדבר מצביע על כך שיתכן ויש מקום לשיפור באסטרטגיות להורדת עול המחלה.

החוקרים מציינים כי ההערכות לפיהן שליש מהחולים הסוכרתיים מפתחים נפרופתיה מקורן בתקופה בה הסף הגליקמי לאבחנה של סוכרת היה גבוה יותר מכפי שהוא היום, ולפני שהוכח כי טיפול אגרסיבי עשוי לצמצם את הסיבוכים הכלייתיים. לדבריהם, מאחר ונפרופתיה הינה גורם עיקרי למחלה קרדיווסקולארית ולמחלת כליות סופנית, הרי שחשוב להבין את התקדמותה מרמות תקינות של הפרשת אלבומין למיקרו- ומאקרואלבומינוריה, ולהיטיב להגדיר את גורמי הסיכון הקשורים בהתקדמות המחלה.

נכללו במחקר חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים בנוסף מיתר לחץ דם (11,562 חולים) בגילאי 18 שנים ומעלה ואשר עבורם תועדו ערכי ה-Urine-to-creatinine ratios (UACR) בשנים 2001, 2002 או 2003, ולפחות פעם אחת נוספת 3-8 שנים מאוחר יותר.

החוקרים מדווחים כי הרמות הבסיסיות של נפרופתיה הוגדרו על פי ה-UACR: יחס נמוך מ-30 µg/mg נחשב לתקין, יחס שנע בין 30-299 µg/mg העיד על מיקרואלבומינוריה, ויחס של 300 µg/mg ומעלה העיד על מאקרואלבומינוריה. התקדמות של המחלה הוגדרה כערך ה-UACR הראשון שתועד בדרגה גבוהה יותר מכפי שנצפה בתחילת המעקב. החולים הושמטו מניתוח הנתונים באם מתו במהלך המעקב או עזבו את תוכנית הביטוח הרפואי.

במהלך 89 חודשי המעקב, מציינים החוקרים כי ההיארעות של התקדמות הנפרופתיה הייתה הגבוהה ביותר עבור חולים עם ערכי UACR תקינים בתחילתו, ולאחריהם אלו עם מיקרואלבומינוריה ולבסוף אלו עם מאקרואלבומינוריה (94.6, 44.1 ו-6.7 לאלף שנות אדם, בהתאמה).

החוקרים מוסיפים כי בקרב חולים עם רמת אלבומין תקינה בתחילת המעקב, אלו אשר התקדמו לדרגה גבוהה יותר של נפרופתיה היו ככלל מבוגרים יותר, הראו משך ארוך יותר של מחלת הסוכרת, ערכי לחץ דם גבוהים יותר בממוצע ורמה גבוהה יותר של HbA1c. לדבריהם, החולים עם מיקרואלבומינוריה בתחילת המעקב אשר מחלתם התקדמה נטו להיות גברים, עם משך ארוך יותר של סוכרת, עם ערכי לחץ דם גבוהים יותר בממוצע וערכי HbA1c גבוהים יותר, ואילו החולים שהראו מאקרואלבומינוריה בתחילת המעקב הראו גורמי סיכון דומים לאלו עם מיקרואלבומינוריה, וכן קצב סינון גלומרולארי (GFR) נמוך יותר ואבחנה של מחלה קרדיווסקולארית או אי ספיקת לב.

בין העוקבות השונות של ערכי ה-UACR הבסיסיים, נמצא כי בין 78%-91% מהחולים היו מטופלים בתכשירים אנטיבהיפרטנסיביים, וכי כמחצית החולים היו מטופלים בסטטינים. מרבית החולים קיבלו תרופות אנטיהיפרגליקמיות (טווח, 67%-79%), מוסיפים החוקרים, והשימוש באינסולין הלך ועלה בעוד שהשימוש בתכשירים פומיים הלך וירד עם התקדמות שלב הנפרופתיה.

בנוסף, השימוש במעכב ACE או ב-ARB נע בין 61%-67% עבור כל הקבוצות, בין אם התקדמו בין אם לאו, למעט יוצא מן הכלל- מבין החולים עם מאקרואלבומינוריה התחלתית אשר מחלתם התקדמה, נמצא כי השימוש במעכב ACE או ב-ARB היה 38% בלבד.

על פי שלושת מודלים ה-Cox regressin אשר שימשו את החוקרים לזיהוי גורמי הסיכון להתקדמות המחלה עבור כל עוקבה, נמצא כי השימוש במעכב ACE או ב-ARB לא היה גורם משמעותי לחולים עם ערכי אלבומין התחלתיים תקינים או עם מיקרואלבומינוריה התחלתית.

עם זאת, עבור החולים שהראו מאקרואלבומינוריה בתחילת המעקב, מציינים החוקרים כי השימוש בתכשירים מקבוצות אלו היה קשור ביחס סיכון רב-משתני של 0.53 (95% CI = 0.29-0.95). פירוש הדבר לטענתם כי השימוש בתכשירים אלו הביא לירידה בסיכון להתקדמות המחלה ב-47%. באותו האופן, גיל החולה היה קשור ביתרון של 21% לכל חמש שנים (HR, 0.79; 95% CI = 0.66-0.95), וכך היה גם עבור ה-GFR המשוער, עם ירידה של 65% הסיכון לכל עלייה של 10 mL/min/1.73m2 (HR, 0.35; 95% CI = 0.27-0.48).

החוקרים מסכמים כי עבור העוקבה ההתחלתית כולה, 41% הראו מיקרו- או מאקרואלבומינוריה, ו-68% מאלו עם ערכי UACR התחלתיים תקינים התקדמו לכדי מיקרו- או מאקרואלבומינוריה.

הגורמים שנמצאו כמנבאים את התקדמות הנפרופתיה כללו את גיל החולה, גזעו (לדברי החוקרים מוצא אפרואמריקאי היה גורם מגן במידת מה), משך מחלת הסוכרת, ערכי לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, ערך ה-HbA1c, מדד מסת הגוף (BMI), ה-GFR המשוער, שימוש במעכב ACE או ARB ומחלה קרדיווסקולארית.

בין מגבלות המחקר הנוכחי מזכירים החוקרים קושי אפשרי בהכללה ממסקנותיו ביחס לכלל אוכלוסיית החולים, שכן נכללו בו רק חולים עם סוכרת, יתר לחץ דם ותוכנית ביטוח רפואי אשר בה תועד ה-UACR מספר פעמים. יתרה מכך, הם מציינים כי יתכן והערכות הסיכון להתקדמות המחלה סבלו מהטיה בעקבות חולים אשר מתו בטרם התקדמה הנפרופתיה שלהם. לבסוף, הם טוענים כי שונות בהפרשת האלבומין בפרט ובקצב ייצור הקריאטינין בסרום עלולים היו להשפיע על התוצאות.

לדברי החוקרים, התקדמות הנפרופתיה הסוכרתית כפי שנצפתה במחקרם זה הייתה שכיחה יותר מכפי שדווח בעבר. בנוסף, השימוש במעכב ACE או ב-ARB הייתה נמוכה מכפי שניתן היה לצפות באוכלוסיית חולים זו. הם טוענים כי ממצאיהם אלו מצביעים על כך שיש צורך באסטרטגיות מוצלחות למניעה או להאטה של התקדמות הנפרופתיה, וכי יתכן ואלו עשויות לצמצם ביעילות את עול המחלה.

מומחה בתחום אשר נכח בכנס ונתבקש להגיב לפרסום הדברים מציין כי בין מגבלות המחקר הנוספות ניתן למנות את העובדה כי לחוקרים לא היה מידע לפיו ניתן היה לקשור בין התרופות שנטלו החולים ובין תוצאותיהם הקליניות, או מידע אודות תחלואה נלווית. אף על פי כן, הוא משבח את המחקר על כך שעקב אחר עוקבה לונגיטודינלית על פי מידת האלבומינוריה הבסיסית, ובכך צבר מידע אשר לא היה זמין קודם לכן.

לטענת המומחה, מעניין היה לגלות במחקר זה כי אנשים רבים פיתחו נזק כלייתי מוקדם, אולם לאחר מכן מעטים מאוד מהם המשיכו והתקדמו לכדי מחלת כליות סופנית. המסקנה המעשית יותר הינה כי ראשית אין לחשוש כחולה באם הרופא המטפל מספר כי הינך סובל ממיקרואלבומינוריה, הוא מוסיף, ומסקנה בלתי ישירה נוספת עשויה להיות כי קיימים ברשותינו האמצעים לעצור את הנזק הכלייתי המתפתח בנקודה זו.

המומחה מזכיר כי קרוב למחצית מהחולים עם הפרשת אלבומין התחלתית תקינה פיתחו מיקרואלבומינוריה אולם רק 6% מהם התקדמו למאקרואלבומינוריה, ואחוז זעיר (0.09%) פיתחו מחלת כליות סופנית. לדבריו, משמעות הדבר כי יש בידינו היכולת לשמור על החולים בשלב מוקדם של פגיעה כלייתית למשך שנים.

החוקרים טוענים כי מרגע שזוהתה מיקרואלבומינוריה, ללא ספק יש לנקוט באמצעים מניעתיים אגרסיביים יותר, שכן המדובר במצב הפיך. לדבריהם, שינויים אורחות חיים, תזונה ותרופות עשויים לסייע בהגבלת קצב התקדמות הנפרופתיה.

לבסוף, מציעים החוקרים לרופאים לסקור חולים לאלבומינוריה, שכן לא מדובר לטענתם בסימן לנזק כלייתי בלבד, כי אם גם לווסקולופתיה מפושטת, לרבות מחלה קרדיווסקולארית, וכי ניתן להאיטה או לעצרה באמצעות טיפול תרופתי אגרסיבי. עם זאת, הם מזהירים כי מדידה בודדת איננה מספיקה לשם קביעת האבחנה של מיקרואלבומינוריה, וכי על התוצאה להיות חיובית בשתיים משלוש בדיקות לכל הפחות, רצוי בהפרש של חודש לפחות בין האחת לשנייה. קל לפתח מיקרואלבומינוריה, הם מסכמים, אולם קל גם לעצרה בשלב זה.

מתוך הכנס השנתי ה-46 של ה-European Association for the Study of Diabetes (EASD) אשר נערך בחודש ספטמבר 2010 בשטוקהולם, שבדיה.

לידיעה במדסקייפ