מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר בוצע בהקצאה אקראית והוצג בכנס השנתי של ה-European Society of Cardiology (ESC) עולה כי תוכנית פגישות עם אחות מוסכמת מחוץ לאשפוז הייתה מוצלחת במידה טובה בהורדת הסיכון הקרדיווסקולארי כשבוצעה בנוסף לטיפול המקובל באיכות טובה בחולים עם תסמונת כלילית חריפה (Acute Coronary Syndrome, ACS).

החוקרים העומדים מאחורי מחקר ה-Randomized Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse Specialists (RESPONSE) מצאו כי חולים אשר פגשו את צוות האחיות ארבע פעמים במהלך תקופה של שישה חודשים לאחר האירוע שעברו הראו סיכוי רב יותר להשיג את יעדי הטיפול בתום שנה של מעקב עבור לחץ דם סיסטולי, רמת כולסטרול מסוג LDL ואורח חיים בריא, עם ירידה בסיכון היחסי של 16.9% (p=0.029) בתוצא העיקרי, אשר נקבע כתמותה בעשר שנים, בהשוואה לאלו בקבוצת הטיפול המקובל.

עם זאת, החולים בקבוצת ההתערבות לא השיגו תוצאות טובות יותר ביחס לגמילה מעישון ולא הראו ירידה רבה יותר במשקל בהשוואה לאלו בקבוצת הביקורת. כמו כן, הם מצינים כי גם תנגודת לאינסולין לא זכתה לדי התייחסות מצד צוות האחיות. אף על פי כן, הם טוענים כי תוצאות מחקרם זה מעידות על כך שתוכנית התערבות מעין זו הינה ברת השגה וכי ניתן ליישמה בקלות ברחבי העולם.

נשיא ה-American College of Cardiology אשר נכח בכנס ציין כי הוא מתייחס למחקר הנוכחי כחשוב ביותר. לדבריו יש למצוא דרך טובה יותר לתרגם את המדע למה שניתן לישמו לצד מיטת החולה, וכאן המדובר במחקר אשר מראה דרך יעילה למתן טיפול באמצעות דרכים הידועות כמועילות.

מומחית נוספת אשר נתבקשה להגיב לפרסום הדברים טוענת כי ההתערבות בפני עצמה הייתה צנועה, אולי מאחר ולאחיות שנטלו חלק במחקר היו מספר ימים בלבד של הכשרה נוספת, המתמקדת בעיקר בשינוי הרגלים. עם זאת, היא מציעה כי במידה והיה מדובר בטיפול תרופתי אשר מוריד את הסיכון היחסי ב-17%, הרי היה ממצא שכזה מעורר התלהבות. המומחית מוסיפה כי ישנו גוף ראיות ההולך ומצטבר לפיו תוכנית המבוססת על אחיות לצורך מניעה- בין אם ראשונית או שניונית- עשויה להיות יעילה והוכחה כישימה במספר מערכות בריאות.

במחקר RESPONSE נכללו 754 חולים בגילאי 18 עד 80 שנים אשר שוחררו לאחר ACS מאחד מ-11 מרכזים רפואיים בהולנד והוקצו אקראית לקבל את הטיפול המקובל- בו נבדקו פעמיים או שלוש בידי קרדיולוג ולאחר מכן הופנו חזרה להמשך מעקב של הרופא המטפל, או לחילופין לתוכנית האחיות, בה פגשו צוות אחיות ארבע פעמים למשך שלושים דקות במהלך תקופה בת שישה חודשים לאחר האירוע הראשוני. מבין החולים בעוקבה זו, מציינים החוקרים, 93% קיימו את כל ארבע הפגישות המתוכננות. הם מסבירים כי עשו ניסיון לבצע את המחקר תוך שמירה על סמיות, והדבר הצליח באופן יחסי עם החולים אולם לא כך עם הרופאים.

על אף שתוכנית ההתערבות שנבדקה נמשכה רק שישה חודשים, בחרו החוקרים בנקודת יעד של 12 חודשים על מנת לבחון שמא השפעות התוכנית נמשכות. עם זאת, הם מציינים כי התוצא העיקרי בו נעזרו, הוא מדד ה-Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) המחשב את התמותה בתום עשר שנים, לא תוקף למניעה שניונית כי אם למניעה ראשונית בלבד.

המומחית טוענת כי הבחירה בתוצא זה הינה שנויה במחלוקת במידת מה, ואולם מייצגת דרך מעניינת להראות כי ההתערבות מביאה לשינוי. בנוסף, היא מציעה כי יתכן והיה מקום לערוך מחקר גדול יותר עם מעקב ארוך טווח על מנת להדגים שינוי בתוצאי יעד מורכבים יותר, כגון תחלואה ותמותה.

לדברי החוקרים, נצפה במחקרם זה כי הורדת הסיכון הקרדיווסקולארי בנוסף לטיפול המקובל באיכות גבוהה הייתה אפשרית באמצעות תוכנית התערבות זו של פגישות עם אחיות, וכי הדבר הושג בשישה חודשים ונשמר בתום 12 חודשים. עם זאת, הם מזכירים כי לא נצפתה כמעט השפעה על משקל הגוף, היקף המותניים או שיעור הגמילה מעישון, וכי גם תנגודת לאינסולין נותרה בשיעור גבוה.

מאידך, על אף שהתוצאות בכל הנוגע לעישון היו מאכזבות במידת מה, הרי שבסך הכל נרשמו שיעורים טובים של גמילה מעישון במחקר הנוכחי, עם ירידה של כ-50%, ממצא אשר מדגים אולי כי לטיפול המקובל עשויה להיות השפעה על הרגלי עישון. החוקרים מציינים כי צוות האחיות במחקר לא קיבל הדרכה ספציפית כלשהי ביחס לגמילה מעישון ולא נעשה שימוש בטיפול תרופתי כלשהו למטרה זו, כך שמדובר אולי בתחום אחד שניתן לשיפור.

המומחית בתחום טוענת כי אחיות מתאימות היטב לתאם או להוביל תוכניות למניעה שניונית, אולם נותרות מספר שאלות ביחס למרכיביהן. כך למשל, יתכן ויש צורך בתוכניות קבוצתיות או משפחתיות, ובמיוחד ביחס לגורמי סיכון כגון היקף מותניים או מדד מסת גוף (BMI), וזאת מאחר ואכילה מתרחשת במסגרת המשפחה. בנוסף, נשאלת לדבריה השאלה האם היה די בארבע פגישות בנות חצי שעה במהלך שישה חודשים.

לדברי המומחית, אלו סוגי ההתערבויות שיש לישם, וניכר כי הן יכולות להיות יעילות, ואולם יש צורך לדעת יותר לטענתה, כמו עם כל סוג אחר של טיפול- ביחס למרכיבים, משך הטיפול והאינטנסיביות שלו.

מתוך הכנס השנתי של ה-European Society of Cardiology (ESC) שנערך בשטוקהולם בספטמבר 2010.

לידיעה במדסקייפ