קרע רחמי מלא מוגדר כהפרדה מוחלטת ברצף כל שכבות דופן הרחם – רירית (אנדומטריום), שריר (מיומטריוםו) וצפק (סרוזה) – מצב חירום מיילדותי חמור שעלול להוביל לפגיעה חמורה ואף קטלנית באם ובעובר. קרע רחמי מסוג זה מופיע בשכיחות גבוהה יותר בנשים עם צלקת ניתוחית קודמת, לרוב כתוצאה מניתוח קיסרי, אך הוא עלול להתרחש גם ברחם שלא עבר כל התערבות ניתוחית. במקרים אלה, האבחון מאתגר במיוחד בשל נדירות התופעה והיעדר רמת חשד קלינית גבוהה מלכתחילה.
בשנים האחרונות, למרות המאמצים הגוברים להפחית את שיעור הקרעים ברחם, הנתונים העולמיים מצביעים על מגמת עלייה בשכיחות התופעה. עלייה זו מיוחסת, בין היתר, לניתוחים קודמים ברחם (ניתוח קיסרי, מיומקטומיה), פקטורים הקשורים להריון (כגון מצג עובר אבנורמלי, הריונות מרובי עוברים ומקרוזומיה – אשר גורמים להרחבת יתר של שרירי הרחם, או כשלון של החלק המקדים של העובר להיכנס לתוך האגן), התערבויות תרופתיות (שימוש לא מושכל באוקסיטוצין, ובשיטות להפסקת הריון) ופקטורים אחרים (כגון החלמה לא טובה של הצלקת ברחם, והיסטוריה של קרע ברחם).
במחקר רטרוספקטיבי זה אשר אסף נתונים מ־13 בתי חולים בסין בין השנים 2016–2012, נכללו 227,983 לידות, עם 61 מקרים של קרע רחמי מלא אשר אירעו במהלך טרימסטר שני ושלישי של ההיריון (2.67 מקרים ל- 10,000 לידות). מתוך כלל המקרים, 35 (57.4%) נשים היו עם ניתוח קיסרי קודם, 11 נשים (18%) עברו בעברן אינוקליאציה של שרירן, ול- 15 מהנשים (24.6%) לא הייתה כלל צלקת ניתוחית על הרחם. כלומר 46 מקרים התרחשו ברחם מצולק, ו 15 מקרים ברחם לא מצולק. רוב מקרי הקרע- 58/61, אובחנו במהלך הלידה או ניתוח קיסרי, בעוד ש- 3 מקרים אובחנו במהלך לפרוטומיה בעקבות דימום משמעותי לאחר הלידה- PPH. בקבוצת הרחם המצולק, רוב המקרים היו קשורים לניתוח קיסרי קודם והתרחשו באיזור הצלקת, כאשר המרווח בין ההריון הנוכחי לניתוח הקודם היה מעל 3 שנים ברובן. לעומת זאת, בקבוצת הרחם הלא מצולק, זוהו מספר גורמי סיכון בולטים: שימוש במינונים גבוהים של אוקסיטוצין להשראת או אוגמנטציה של הלידה, לידה מכשירנית (וואקום או מלקחיים), לידות מרובות, טראומה ישירה לרחם בעבר והפרעות במבנה הרחם.
המאפיינים הקליניים של הקרע היו שונים בין הקבוצות. ברחם לא מצולק, הקרע נטה להתרחש בשלב מוקדם יותר בלידה – לעיתים עוד בשלב הלטנטי או בתחילת השלב הפעיל – והסימנים היו פחות ספציפיים: כאב בטן חריג שאינו מוסבר בהתכווצויות, רגישות רחמית ניכרת, האטות משתנות או ממושכות בדופק העובר, ירידה פתאומית בגובה הראש ואף עצירה בהתקדמות הלידה. מאחר והחשד הקליני הראשוני היה נמוך, הזמן שעבר עד האבחון היה ארוך יותר. לעומת זאת, ברחם מצולק הסימן השכיח ביותר היה מצוקה עוברית חדה בשלב פעיל מתקדם, לרוב מלווה בירידה פתאומית בפעילות הרחמית, והצוות הרפואי היה ערני יותר לאפשרות של קרע, מה שהוביל להתערבות מהירה יותר.
השלכות הקרע היו משמעותיות בשתי הקבוצות, אך חמורות יותר ברחם הלא מצולק. מבחינה אימהית, בקבוצה זו נרשם שיעור גבוה יותר של היסטרקטומיות דחופות, איבוד דם מסיבי, צורך בעירויי דם מרובים וסיבוכים נלווים כגון פגיעה בשלפוחית השתן או באיברים סמוכים. התוצאות העובריות היו קשות במיוחד: עלייה בשיעור התמותה סביב הלידה, שכיחות גבוהה יותר של נזק נוירולוגי קבוע, ודירוג נמוך יותר בניקוד אפגר בדקות הראשונות שלאחר הלידה. גורם עיקרי לכך היה פרק הזמן הממושך בין תחילת האירוע לבין ההתערבות הניתוחית. בקבוצת הרחם המצולק, אף שגם שם נרשמו סיבוכים לא מבוטלים, משך הזמן הקצר יותר עד הלידה הצילנית תרם לירידה יחסית בשיעור התמותה והתחלואה העוברית.
לציין שבקבוצת הרחם הלא מצולק, 5/15 מהנשים עברו סלפינג’טומי בעברן, והקרעים אכן הופיעו באיזור הקורנואה בצד של החצוצרה שנכרתה. מספר תיאורי מקרה ומחקרים רטרוספקטיביים הראו בעבר שזהו גורם סיכון לקרע ברחם, בכך שהוא משנה המבנה האנטומי המשפיע על שלמות הרחם במהלך הניתוח, ולכן יש לשים לב ולהיות זהירים גם במקרים בהם יש ניתוחים שקשורים לגוף הרחם, כגון: הפלה יזומה, היסטרוסקופיה וכריתת חצוצרות.
בבחינת המרווח בין הניתוח הקודם להריון הנוכחי בקבוצת הצלקת (קיסרי + כריתת שרירן), נמצא שרוב מקרי הקרע (62.9%) בקבוצת הקיסרי קודם, התרחשו בתקופת הזמן של מעל 3 שנים בין הניתוח להריון, כאשר בקבוצת מיומקטומיה קודמת, הקרע התרחש בתקופת הזמן בין 1-3 שנים (54.5%). פיזור זה שונה מהנחיות של מחקרים קודמים אשר ממליצים על תקופת המתנה של 18 חוד’ לפחות בין קיסרי קודם ללידה, והמתנה של לפחות שנה מניתוח כריתת רחם/ניתוח אחר בגוף הרחם. ממצאים אלה מצביעים על כך שקרע רחמי עלול להתרחש גם לאחר מרווחים העולים על ההמלצות המקובלות, והדבר עשוי להיות קשור לגורמים נוספים כגון שיפור בטכנולוגיות ניתוחיות, הבדלים אינדיווידואליים, אופטימיזציה של ניהול הריון והמגבלות של sample selection.
החוקרים מדגישים כי אף שקרע רחמי מלא ברחם לא מצולק הוא נדיר, הוא בעל פוטנציאל קטלני ולעיתים כרוך בתוצאות קשות יותר מקרע ברחם מצולק, בעיקר בשל עיכוב באבחון. לכן נדרשת ערנות קלינית גבוהה גם בנשים ללא צלקת, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון כמו שימוש אגרסיבי באוקסיטוצין, לידה ממושכת או לידה מכשירנית. זיהוי מוקדם של סימנים מחשידים, גם אם אינם קלאסיים, והיערכות עם פרוטוקולים ברורים לניהול חירום, כולל זמינות חדר ניתוח וצוות מנוסה, הם קריטיים להפחתת תמותה ותחלואה אימהית ועוברית בכל מצבי הסיכון.
ד”ר נורה גורכד שפסו, מומחית במיילדות, בגינקולוגיה ובאולטרסאונד, התמחות על בפריון ובהפריה חוץ גופית, רופאת אסתטיקה אינטימית תפקודית
Ma R, Huang L, Tuo X, Han S.J Matern Fetal Neonatal Med. 2025 Dec;38(1):2505084. doi: 10.1080/14767058.2025.2505084. Epub 2025 May 15.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!