ההשרשה של העובר ברירית הרחם הינה אירוע חיוני לשם השגת היריון. למעשה כישלון בשלב ההשרשה מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לצורך בטיפולים חוזרים בהפריה חוץ גופית. כישלון בשלב זה יכול לנבוע מבעיה בעובר עצמו או בסביבה בה העובר מנסה להשתרש. מעריכים שכ- 75% מהעוברים אובדים לפני או בזמן ההשרשה. 

חוסר הצלחה בטיפולים חוזרים של הפריה חוץ גופית עלול לנבוע מסיבות שונות, כולל גירוי שחלתי לא טוב, גידול העוברים בתנאים לא מיטביים בתרבית במעבדה או בעיה בעת החזרת העוברים.  אבל גם אצל רופאים עם שיעורי הצלחה מצוינים ישנם זוגות שחווים כישלונות חוזרים בהשרשת העוברים. מקובל לייחס את שיעורי ההשרשה הנמוכים לאיכות ירודה של העוברים ו/או ליכולת קליטה ירודה של רירית הרחם.  הסיבה השכיחה ביותר לאיכות עוברים נמוכה היא מספר לא תקין של כרומוזומים (אנאופלואידיה).  נמצא במחקרים שלפחות 50% מהעוברים שטרם השתרשו הינם לא תקינים מבחינה כרומוזומאלית, וזאת גם על פי בדיקות בהן מסירים תא בודד לפני החזרת העובר לרחם ובודקים את מספר הכרומוזומים שלו (PGS).  בניסיון לשפר את הקליטה של העובר ברירית הרחם נוסו גישות טיפוליות שונות, כולל ביצוע היסטרוסקופיה בניסיון לזהות ולתקן פגמים בחלל הרחם, מתן תכשירים שמטרתם לעבות את רירית הרחם במקרה שהיא דקה, מתן תרופות שמשפיעות על התגובה של המערכת החיסונית (כמו סטרואידים) ולאחרונה גם גירוי או פציעה של רירית הרחם על ידי נטילת דגימה מהרירית.

מספר מחקרים השוואתיים לא מבוקרים הראו כי נטילת דגימה מרירית הרחם בשלב הלוטאלי של המחזור (זה שלאחר הביוץ) עשויה לכאורה לשפר את שיעורי ההשרשה וההיריון בחודש שלאחריו. ההנחה היא שהפציעה המקומית של רירית הרחם מעלה את שיעורי ההשרשה תודות לשחרור של חומרים כימיים, כמו היסטמין וגורמי גדילה. נטען גם שפציעה או גירוי של רירית הרחם עשויה לעורר תגובה דמוית רירית הריונית (דמוית דצידואה) שמגבירה את ההשתרשות.  אך עד כה המחקרים התבססו על תצפיות במספר קטן יחסית של מטופלות או שלא בוצעה השוואה אקראית ומבוקרת שמהווה את קנה המידה המרכזי להערכת יעילות של תרופה או טיפול.

ברש וחב’, השוו קבוצה של מטופלות שעברו פציעה מקומית של רירית הרחם והראו הכפלה של שיעורי ההיריון. אך למרות שהושוו קבוצות אקראיות לכאורה של מטופלות, לא היה זה מחקר השוואתי מבוקר (Fertil Steril 2003; 79: 13171322). מחקר גדול יותר מסין מצא תוצאות דומות (Fertil Steril 2008; 89:1166-76).  עבודה נוספת מאסף הרופא, מצאה בקבוצה קטנה של נשים עם יותר מארבע כישלונות בטיפולי הפריה בעבר שיפור בתוצאות בעקבות ביצוע פציעה מקומית של רירית הרחם (Fertil Steril 2007; 87: 198).  מקובל לראות בביצוע דגימה מרירית הרחם (“פיפל”) פעולה בטוחה מאד, אם כי הרופאים באסף הרופא דיווחו בעבר על זיהום באגן באישה שעברה את הטיפול.

מחקר חדש של חוקרים מאיראן, ניסה לבדוק את ההשפעה של נטילת דגימה מרירית הרחם באמצעות צנתר מסוג “פיפל” על שיעורי ההשרשה במטופלות עם טיפולי הפריה כושלים חוזרים — באופן אקראי ומבוקר. החוקרים חילקו באופן אקראי 115 נשים, שכולן נכשלו בעבר בלפחות שני טיפולי הפריה, לשתי קבוצות.  בקבוצת המחקר, נלקחה מהנשים דגימה של רירית הרחם בשלב הלוטאלי במחזור שקדם לטיפול ההפריה. שיעורי ההשרשה וההיריון הושוו עם הנשים בקבוצת הביקורת שלא עברו פציעה של רירית הרחם.  נמצא כי שיעורי ההשרשה בקבוצה שעברה דגימה מרירית הרחם היה 10.9% לעומת 3.3% בקבוצת הביקורת. שיעור ההריונות היה אף הוא באופן משמעותי גבוה יותר בקבוצה שעברה דגימה מרירית הרחם, 27.1% לעומת 8.9%.  תוצאות המחקר החדש מורות לכאורה על שיפור ניכר בתוצאות טיפולי ההפריה בעקבות פציעה של רירית הרחם.  הבעיה היא שחייבים להיות זהירים כאשר מסיקים מסקנות על סמך מחקר זה, לאור העובדה שבקבוצת הביקורת שלא עברה “פיפל” שיעור ההריונות היה נמוך ביותר, 8.9%.  שיעורי היריון כל כך גרועים בטיפולי הפריה שנערכו בנשים צעירות (גיל ממוצע 29) עם מספר כישלונות לא גדול בעבר (ממוצע 2.5), מעורר שאלה גדולה בדבר איכות המרכז באיראן בו נערך המחקר או ביחס לאפשרות של הטיה בבחירת המטופלות שהייתה לכאורה אקראית ומבוקרת.    

לא ברור עדיין מדוע, אם בכלל, פציעה של רירית הרחם עשויה להוביל לעליה בשיעור הקליטה של העוברים.  קיימות כאמור מספר תיאוריות. אחת, שמתבססת על תצפיות בבעלי חיים שנעשו כבר לפני למעלה ממאה שנה, מורה כי פציעה של הרירית גורמת לשינויים ברירית הרחם שדומים לאלה שמתרחשים בתחילת ההיריון (עם יצירת רירית דמוית רירית הריונית או “דצידואה”).  תיאוריה שנייה מיחסת לשחרור היסטמין מתאי הרקמה בעקבות הפציעה השפעה חיובית על הרירית.  תיאוריה שלישית מציעה שחומרים שמשתחררים מהתאים בעקבות תהליך הריפוי שמתרחש לאחר פציעת הרירית, ציטוקינים כמו LIF או אינטרלויקין-11 ופקטורי גדילה, הינם בעלי השפעה חיובית על תהליכי בקרה שאחראיים על השתרשות העוברים ברירית הרחם.  לאחרונה, הוצע גם שפציעה של רירית הרחם עשויה לשנות את הביטוי של גנים מסוימים ברירית, גנים שיתכן ויש להם תפקיד בהשרשה (Fertil Steril 2009;91:1042-9, Fertil Steril 2008; 89:116676).

המחקר החדש מאיראן מחזק את הטענה כי יש תועלת בביצוע פציעה של רירית הרחם בנשים שנכשלו במספר טיפולי הפריה. עם זאת, חסרים לנו עדיין נתונים ממחקרים אקראיים השוואתיים מיחידות הפריה איכותיות. המחקר החדש נותן תמיכה למי שסבור שלדגימה מרירית הרחם יש השפעה חיובית על קליטת העוברים, אך ברור שנדרש מחקר נוסף לפני שניתן יהיה להשתכנע כי הנחה זו חד משמעית נכונה ועל מנת לקבוע עבור מי מהנשים יש להמליץ על ביצוע הפעולה החודרנית.

Endometrial local injury improves the pregnancy rate among recurrent implantation failure patients undergoing in vitro fertilisation⁄intracytoplasmic sperm injection: A randomised clinical trial.

Karimzadeh MA, Rozbahani MA, Tabibnejad N

Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2009;49:677680.