הקדמה:

תסמונת השחלות הפוליציסטיות כוללת ביוצים לא סדירים, סימנים קליניים או סונוגרפיים של היפראנדרוגניזם ושחלות בעלות מראה פוליציסטי באולטראסאונד. שכיחות התסמונת 4-9% בקרב נשים בגיל הפריון.

בין השאר, סובלות הלוקות בתסמונת מעמידות לאינסולין והיפראינסולינמיה, הגורמים לרגישות מוקדמת של הזקיקים בשחלה ל- LH, ולייצור מוגבר של אנדרוגנים בשחלה ובאדרנל.

תכשיר הבחירה בנשים עם שחלות פוליציסטיות המעוניינות להרות, אך אינן מבייצות, היה עד כה כלומיפן ציטראט (איקקלומין). זהו אנטי-אסטרוגן המגביר שחרור גונדוטרופינים מההיפופיזה וכך גורם לגיוס מספר גדול יותר של זקיקים. מרבית הנשים עם שחלות פוליציסטיות יבייצו לאחר קבלת תכשיר זה.

לאחרונה פורסמו מספר מאמרים לפיהם תוספת של מטפורמין, תכשיר המעלה רגישות לאינסולין, מגביר את פעולתו של כלומיפן ציטראט בנשים אלו.

מטרת מחקר זה הייתה לבדוק את היעילות שבהוספת מטפורמין (גלוקומין, גלוקופאג’) לכלומיפן ציטראט לעומת פלצבו בגרימת ביוץ.

שיטות:

מחקר פרוספקטיבי רב מרכזי, שבוצע בהולנד בשנים 2001-2004 . אוכלוסיית המחקר כללה נשים עם שחלות פוליציסטיות, מתחת לגיל 40 שאינן מבייצות באופן סדיר ומעוניינות להרות.

מחציתן טופלה בשילוב של מטפורמין וכלומיפן ציטראט.

המחצית השנייה קיבלה פלצבו וכלומיפן ציטראט.

המטופלות נטלו במשך חודש מטפורמין/פלצבו לפני תחילת הטיפול בכלומיפן ציטראט. כלומיפן ציטראט ניתן כמקובל בימים 3-7 או 5-9 לווסת, במינונים של 50-150 מ”ג.

ביוץ הוגדר כעליית חום בשלב הלוטאלי, זקיק מעל 16 מ”מ באולטראסאונד, רמת פרוגסטרון מעל 14 ננומול לליטר בשלב הלוטאלי או בדיקת הריון חיובית.

תוצאות:

80 נשים נטלו כלומיפן ומטפורמין, 92 נשים נטלו שילוב של כלומיפן ציטראט ופלצבו.

שיעורי הביוץ היו נמוכים במעט בקרב הנשים שנטלו מטפורמין וכלומיפן, אך תוצאה זו לא נמצאה מובהקת סטטיסטית.

נמצא הבדל מובהק בין קבוצת המטפורמין לפלצבו בשיעור הנשים שהפסיקו את הטיפול בשל תופעות לוואי (16% לעומת 5%).

בסוף תקופת המחקר, נרשמו בקב’ המטפורמין 21 לידות ללא סיבוכים, 13 הפלות עצמוניות ו-14 הריונות נוספים שטרם הגיעו למועד בעת סיום המחקר.

בקב’ הביקורת דווח על 30 לידות חי של עובר יחיד במועד, לידה במועד של תאומים, 12 הפלות טבעיות ו-11 הריונות שטרם הגיעו למועד.

לא נמצא הבדל מובהק בשיעור סיבוכי ההריון, שבוע הלידה, משקלי הלידה או שיעור המומים המולדים בין הקבוצות.

מסקנה:

היות ולא נמצא יתרון משמעותי בתוספת מטפורמין לטיפול המקובל בכלומיפן ציטראט בנשים עם שחלות פוליציסטיות, אך עם זאת שיעור גבוה של מטופלות דיווחו על תופעות לוואי שגרמו להן להפסיק את הטיפול, לא נראה שיש תועלת בתוספת של מטפורמין.

דיון:

לאחרונה קיימת מחלוקת ערה בין המומחים באשר לצורך בשילוב מטפורמין בטיפול בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות שמנסות להרות. יש הטוענים, שמאחר ואחת ההפרעות שבבסיס התסמונת הינה חוסר רגישות לאינסולין, הרי שטיפול במשך מספר חודשים עם מטפורמין — שמעלה את הרגישות לאינסולין — הינה גישה הגיונית ויעילה יותר בהשוואה למתן ראשוני תרופות להשראת ביוץ. יש לכך תמיכה מעבודה אקראית נוספת שפורסמה לא מכבר (J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4068-74).

אין ספק ששינוי התנהגותי, כולל ירידה מתונה של 5-10% במשקל הגוף, עשוי לתרום באופן משמעותי לחזרה של הביוץ העצמוני בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות (Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20:293-310). עם זאת, המחקר הנוכחי מורה שכאשר לא שואפים להמתין לחזרת הביוץ העצמוני, אלא מעוניינים להשרות ביוץ, אין לכאורה יתרון בהוספת מטפורמין לאיקקלומין. המחקר הנוכחי ערוך באופן מרשים מבחינה מתודולוגית, ובהתאם ממצאיו חשובים ותרומתו למחלוקת בנושא משמעותית. מחקרים ראשוניים מורים שיתכן ותרופות פומיות אחרות, המשמשות כיום לטיפול בסוכרת, כמוrosiglitazone (Avandia), יהוו תחליף עדיף על פני מטפורמין בשילוב עם איקקלומין (Fertil Steril 2006;85:428-35).

Effect of clomifene citrate plus metformin and clomifene citrate plus placebo on induction of ovulation in women with newly diagnosed polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial.

Moll E, Bossuyt PM, Korevaar JC, Lambalk CB, van der Veen F.

BMJ. 2006 Jun 24;332:1485