שיעור הניתוחים הקיסריים עולה בהתמדה מסיבות שונות. בין היתר תורמים לעליה בשיעור הניתוחים הקיסריים נימוקים רפואיים גרידא כגון ההמלצה לילוד עוברים במצג עכוז בניתוח קיסרי, אך גם נימוקים שאינם רפואיים למשל עליה ניכרת בשיעור הנשים הבוחרות ללדת בניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית מקובלת. למרבית הצער הוקדשה תשומת לב מועטה יחסית להשפעות של יילוד בניתוח קיסרי אלקטיבי על הילוד. ידוע כי שיעור הסיבוכים הנשימתיים בקרב ילודים שנולדו בניתוח קיסרי הינו גבוה יחסית לילודים שנולדו בלידה לדנית. הופעת מצוקה נשימתית (Respiratory Distress) מובילה ברוב המקרים לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ נשימתי או יחידה אחרת במסגרתה נעשה מעקב קפדני יותר אחר הילוד.

טיפול בקורטיקוסטירואידים הינו מקובל ואף מומלץ על מנת לצמצם עד כמה שניתן את שיעור המצוקה הנשימתית בילודים. ההמלצות המקובלות הינן לטפל עד שבוע 34. אולם אין מידע אודות השפעות טיפול זה על שיעור הסיבוכים הנשימתיים בילודים שנולדו בניתוח קיסרי אלקטיבי מעבר לשבוע זה.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק האם טיפול ב- Betamethasone טרם ביצוע ניתוח קיסרי מוריד את שכיחות הסיבוכים הנשימתיים בילודים הנולדים בניתוח קיסרי סמוך למועד ובמועד.

שיטות – המחקר היה רב-מרכזי ואקראי. נכללו בו 998 מטופלות שעתידות היו לעבור ניתוח קיסרי אלקטיבי. קבוצת המחקר טופלה בשתי מנות Betamethasone – מנה ראשונה 48 שעות טרם הניתוח ומנה שנייה כעבור 24 שעות.

המטרה העיקרית של המחקר הייתה לבחון האם ישנם הבדלים בשיעור האשפוזים של ילודים הסובלים מסיבוכים נשימתיים ליחידות טיפול נמרץ. הבדלים נוספים שנבחנו כללו הבדלים בדרגת החומרה של הסיבוכים הנשימתיים ומידת האינטנסיביות של הטיפול. אבחנת הסיבוכים הנשימתיים נסמכה על סימנים מתאימים באבחנה פיזיקאלית כגון טכיפניאה או צורך בטיפול תרופתי. סיבוך נשימתי קל הוגדר כמצב נשימתי, שלצורך שיפור מצבו של הילוד היה צורך בטיפול בחמצן בריכוז של 30% או פחות. לעומת זאת, מצב קשה הוגדר כמצב שלצורך שיפור מצבו של הילוד היה צורך בטיפול בחמצן בריכוז של 70% או צורך בצנרור הקנה של הילוד והנשמתו. כל שאר המצבים הוגדרו כמצב בינוני. צילומי החזה של הילודים הוערכו על ידי שני מומחים בנפרד על מנת לאשש או להפריך סימני מחלה נשימתית בילוד.

תוצאות – גויסו למחקר 495 נשים בקבוצת הבקרה מהן נכללו במחקר בפועל 475. קבוצת המחקר כללה 503 נשים מהן טופלו בפועל 467. לא היו הבדלים בין הקבוצות במדדים אימהיים כגון גיל, שיעור המחלות האימהיות או במדדים הקשורים לילודים לדוגמא שבוע הלידה, משקל הלידה או שיעור הזכרים והנקבות.

שלושים וחמישה ילודים התקבלו ליחידות לטיפול נמרץ בשל סיבוכים נשימתיים: 24 מקרב קבוצת הביקורת (5%) ו- 11 מקרב קבוצת המחקר (2%). ההבדל בשיעור האשפוזים בין הקבוצות היה משמעותי מבחינה סטטיסטית (P = 0.02) .

מקרב הילודים שהתקבלו ליחידות לטיפול נמרץ נשימתי נדרשה החייאה ב- 3 ילודים מקרב קבוצת הבקרה (12%) לעומת ב- 8 (73%) בקרב קבוצת המחקר . (P = 0.001) אף ילוד  מקבוצת הבקרה לא נזקק להנשמה במסגרת ההחייאה, לעומת 2 ילודים מקבוצת המחקר   (P = 0.006).

חומרת המחלה הנשימתית הייתה זהה בשתי קבוצות המחקר. מקרב קבוצת הבקרה 19 ילודים אובחנו כסובלים מ”קוצר נשימה חולף של הילוד” (TTN או Transient Tachypnoea of the Newborn ).  זאת לעומת 10 ילודים בקרב קבוצת המחקר (4% מול 2%). מספר הילודים עם תסמונת המצוקה הנשימתית (RDS או (Respiratory Distress Syndrome היה 5 בקרב קבוצת הבקרה לעומת 1 בקבוצת המחקר ( 1% מול 0.2%, בהתאמה).

רק 2 ילודים מקרב קבוצת המחקר התקבלו ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי – אחד מהם אושפז למשך 3 ימים והאחר ליממה. לעומת זאת התקבלו ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי 14 ילודים מקבוצת הביקורת ו- 3 מהם שסבלו מ- RDS היו זקוקים להנשמה למשך יומיים עד 5 ימים. חלק הילודים שהו במחלקה זו 12 עד 18 יום.

תופעות לוואי מהטיפול דווחו על ידי 7 נשים וכללו 5 תלונות על Flushing , תלונה אחת על בחילה, תלונה אחת על רגישות באזור ההזרקה ואחת על קושי להירדם.

דיון – מתוצאות מחקר זה עולה כי טיפול בסטרואידים טרם ניתוח קיסרי מוריד את שכיחות האשפוז של הילודים במחלקות טיפול נמרץ בשל בעיה נשימתית. ההשפעה המיטיבה של הטיפול נמשכת עד גיל הריון בן 39 שבועות. הורדה של שיעור הניתוחים הקיסריים האלקטיביים המתבצעים טרם שבוע 39 עשויה לכאורה להוריד את שיעור האשפוזים של ילודים במחלקות לטיפול נמרץ נשימתי. ואולם עדיין ייתכנו מצבים בהם הניתוח הקיסרי יערך טרם שבוע 39 עקב אי ודאות בגיל ההריון, צורך רפואי או חשש כי המתנה עד שבוע 39 עלולה לגרום למצב בו יידרש ניתוח קיסרי דחוף בשל התפתחות לידה. חשוב לציין כי גם ניתוח אובייקטיבי של צילומי החזה על ידי שני רופאים בנפרד הוביל למסקנה כי טיפול בסטירואידים מוריד את שיעור הסיבוכים הנשימתיים בקרב ילודים הנולדים בניתוח קיסרי.

מנגנון שיכול להסביר את תוצאות המחקר הינו השפעה של הקורטיקוסטירואידים על תפקוד תעלות באפיתל מערכת הנשימה — שתפקידן לספוח נוזלים. בהעדר מקור חיצוני של קורטיקוסטירואידים, לידה בניתוח קיסרי אלקטיבי איננה גורמת למצב של עקה וכך נפגם התהליך העשוי למנוע סיבוכים נשימתיים בילוד.  הטיפול בקורטיקוסטירואידים לכאורה מחקה לידה לדנית המהווה מצב של עקה.

מסקנת החוקרים הינה כי טיפול בסטירואידים טרם ניתוח קיסרי אלקטיבי הינו טיפול יעיל למניעה של אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ נשימתי. יש לשקול טיפול זה בנשים לעומת היתרונות והחסרונות של דחיית הניתוח לשבוע 39.

מחקר חשוב זה עונה על שאלה המטרידה רופאים רבים – כיצד ניתן להוריד את שיעור הסיבוכים הנשימתיים בקרב ילודים הנולדים בניתוח קיסרי אלקטיבי. עם העלייה המתמידה בשיעור הניתוחים הקיסריים עולה שאלה זו במשנה תוקף. המלצת החוקרים לדחות את הניתוח הקיסרי המתוכנן לשבוע 39, וזאת על מנת להפחית את שיעור הסיבוכים הנשימתיים, איננה חדשה. אך ההשפעה המיטיבה של טיפול בסטירואידים עד שבוע 39, שהוכחה במחקר הנוכחי, הינה בבחינת חידוש מסעיר למדי. העובדות עד כה הצביעו על כך כי טיפול בקורטיקוסטירואידים הינו מוצדק עד שבוע 32 וככל הנראה יעיל עד שבוע 34. מעבר לשבוע 34 נמצא כי טיפול זה איננו יעיל. כיצד ניתן להסביר את הסתירה בין ממצאי המחקר הנוכחי למידע שהיה ברשותנו עד כה?! ייתכן כי ההבדל בין התוצאות נעוץ בעובדה כי אוכלוסיית המחקר בעבודות המוקדמות לא הייתה על טהרת הילודים שנולדו בניתוח קיסרי. לפיכך, נחשפו ילדים אלו שנולדו לאחר 34 שבועות ל”עקה הטבעית” המלווה כל לידה. לפיכך תוספת הסטירואידים במקרים הללו לא הייתה בעלת משמעות קלינית. לעומת זאת, קבוצת המחקר בעבודה זו הייתה מורכבת רק מילודים שנולדו בניתוח קיסרי אלקטיבי, וכך נמנעה מהם האפשרות לעבור את התהליך שקשור בלידה רגילה. בילודים אלו נראה כי הטיפול בסטירואידים יעיל.

תרומתה של עבודה זו נובעת לא רק מעצם העובדה כי היא נסבה סביב שאלה קלינית חשובה ביותר, “כיצד להוריד את שיעור האשפוזים במחלקות לטיפול נשימתי של ילודים שנולדו  במועד”, אלא גם מהתוצאות המפתיעות שמשנות מוסכמות רבות שנים. יתר על כן, נראה כי יישום התוצאות יכול להיעשות באופן מיידי.

למחקר מספר חסרונות. המחקר לא היה כפול סמיות, כך שיתכן לפחות תיאורטית,  כי חלק מהתוצאות נובעות מהטיה. הסיכוי לכך הינו קטן נוכח עובדה כי גם פענוח של תצלומי החזה, הצביע על יתרון מסוים לטיפול בסטירואידים.

נקודה מעניינת נוספת הינה העובדה כי שיעור הילודים היו זקוקים להחייאה היה גבוה יותר דווקא בקרב הילודים שטופלו בסטירואידים. למרות שנתון זה לא השפיע על התוצאות בכללותן, ייתכן כי שימוש נרחב יותר בסטירואידים באוכלוסיה של עשרות אלפי ילודים יחשוף השפעות מזיקות, שבמאמר זה אנו רואים רק את קצה הקרחון שלהם.

לסיכום, מדובר במאמר חשוב העונה על שאלה קלינית משמעותית ואשר תוצאותיו מעניינות ולכאורה בעלות תקפות קלינית.  יש כמובן כעת צורך מיידי לדון בצורך ליישם את מסקנות המחקר. למאמר חשיבות רבה החורגת מעצם השאלה הספציפית סביבה הוא נסב מאחר ושוב הוכח כי כאשר נדרשים לשאלה מדעית בדרך ראויה מתקבלות לעתים תוצאות העומדות בסתירה לידע קודם.  בחינה מחודשת של המחקרים הקודמים מורה לפעמים שהם מבוססים על שיטות מחקר שלא עומדות בדרישות הנדרשות כיום לתקפות מדעית ואף מתבססות על אוכלוסיות מחקר שלא נבחרו מספיק בקפידה.   נראה כי שוב הוכח כי מחקר רפואי יכול לערער מוסכמות, והודגם כי הדרישה הנמשכת לבסס הנחיות רפואיות על “evidence based medicine” אינה דרישה בעלמה.

Stutchfield P, Whitaker R, Russell I, on behalf of the Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team

BMJ. 2005 Sep 24;331(7518):662. Epub 2005 Aug 22.