כריתת רחם הינה אחד הניתוחים הנפוצים ביותר בנשים בגיל הפריון.

למעשה רק ניתוח קיסרי שכיח יותר.

עד גיל 60 למעלה משליש מהנשים בארה”ב תעבורנה כריתת רחם.

יתרונות כריתת רחם ברורים ובמידה ואכן הייתה הוריה מוצדקת לביצוע הניתוח, השיפור באיכות החיים ושביעות הרצון של המטופלות לאחר הניתוח הינה גבוהה ביותר.

אחת הדילמות הגדולות ביותר הקשורות לכריתת רחם בנשים טרם הבלות הינה השאלה האם יש לכרות גם את השחלות.

השיקולים בעד כוללים את ההנחה כי מבחינה כירורגית כריתת השחלות לא מסבכת את הניתוח, איננה גוזלת זמן משמעותי ואיננה קשורה לעליה בתחלואה או התמותה עקב הניתוח. יתר על כן, הוכח כי מדיניות של כריתת שחלות בעת ניתוח לכריתת רחם מורידה את שכיחות סרטן השחלות גידול ממאיר נפוץ למדי וחסר מרפא ברב רובן של הנשים הלוקות בו.

טיעונם של המצדדים בהשארת השחלות בעת ניתוח לכריתת רחם מתבסס על כך שכריתת השחלות גורמת אצל המטופלת בלות מוקדמת. כידוע בלות ובלות מוקדמת קשורים קשר הדוק לעלייה בתחלואה ותמותה בעיקר עקב מחלות לב כליליות. לפיכך, עלול להיווצר מצב בו נסכן את חיי המטופלת עקב פעולה נלוות לניתוח, שבעיקרו אינו ניתוח שנועד להצלת חיים אלא לשיפור איכות החיים. יתר על כן, בתקופה בה טיפול הורמונאלי חליפי ניתן במשורה יש לשקול במשנה זהירות את כריתת השחלות. סקירת בספרות בנוגע לדילמה זו איננה חד משמעית וממצאים התומכים בשתי הטענות פורסמו.

מטרת עבודה זו הייתה לבדוק את השפעת כריתת הרחם על תפקוד השחלות על ידי מדידת רמות גונדוטרופינים עד חמש שנים לאחר כריתת רחם.

שיטות

קבוצת המחקר כללה נשים שעברו כריתת רחם.

אמות המידה להכללה בקבוצת המחקר היו: גיל מתחת ל- 46 שנים בעת הניתוח, ללא ממאירות גינקולוגית, ורמות FSH ו- LH ידועות טרם הניתוח (רמות FSH בנסיוב נמוכות מ- 40 נקבעו כתקינות).

קבוצת הביקורת כללה נשים עם רחם ומחזור חודשי סדיר שאינן נוטלות טיפול הורמונאלי חליפי.

בלות הוגדרה כרמות FSH בנסיוב מעל 40. רמות FSH נמדדו בדמן של נשים בקבוצת המחקר כעבור 6 שבועות מהניתוח, כעבור חצי שנה ומידי שנה מאז הניתוח במשך 5 שנים.

תוצאות

במחקר נכללו 257 נשים לאחר כריתת רחם ו- 259 נשים בקבוצת הביקורת.

כעבור שנה אובחנו בקבוצת המחקר 14 נשים בבלות לעומת 3 בקבוצת הביקורת, כעבור שנתיים 23 לעומת 6, כעבור 3 שנים 31 לעומת 8, כעבור 4 שנים 40 לעומת 12, וכעבור 5 שנים 53 לעומת 19(בהתאמה).

נמצאו הבדלים משמעותיים מבחינה סטאטסטית בין שתי הקבוצות במדדים הבאים: 

מוצא, עישון, מספר הלידות, רמות FSH בתחילת המחקר ו- BMI.

דיון

הממצא העיקר בעבודה זו הינו כי כריתת רחם בנשים טרם הבלות קשורה לאיבוד התפקוד השחלתי כמעט 4 שנים מוקדם יותר יחסית לנשים שלא עברו כריתת רחם. כמו כן נמצא כי נשים להן נכרתה שחלה אחת בעת כריתת הרחם, תיכנסנה לבלות מוקדם יותר יחסית לנשים  עם שתי שחלות. מנגנון אפשרי העשוי להסביר ממצא זה הינו ירידה באספקת הדם לשחלות הן בעת הניתוח ובעיקר לאחריו. אספקת הדם לשחלות דרך סעיפי העורק הרחמי חדלה והדבר עלול לגרום לפגיעה ברזרבה השחלתית.

מחקר זה תוכנן על מנת לענות על שאלה קלינית חשובה ביותר האם ניתוח לכריתת רחם אכן גורם לבלות מוקדמת? שאלה זו קבלה משנה תוקף בשנים האחרונות עקב שימוש מושכל יותר  בטיפול הורמונאלי חליפי. יתרונותיו של המחקר בקבוצות מחקר וביקורת גדולות יחסית, אך בעיקר במעקב המרשים לאורך חמש שנים. מעקב ארוך וקפדני עשוי לתת בידי הקורא מידע אמין שלא היה זמין עד כה.

יחד עם זאת ישנם פגמים מטרידים ביותר בתכנון המחקר. ראשית, ברור כי מבחינה מתודולוגית מוטב היה אילו היו משתתפות המחקר מחולקות באופן אקראי לקבוצת המחקר (שתעבור ניתוח) וקבוצת ביקורת. אולם, סביר ביותר להניח כי מחקר שכזה הינו על גבול הבלתי אפשרי וזאת עוד לפני שנגענו בסוגיות מוסריות שמעלה מחקר שכזה.

אך עיון בנתוני קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת מורה כי בקבוצת המחקר הנשים היו מבוגרות יותר, ילדו יותר ילדים, היו בעלות BMI גבוה יותר, עישנו יותר ורמות ה- FSH טרם הניתוח היו בקרבן גבוהות יותר.

ממצאים אלו מורים על הטיה ברורה של תוצאות המחקר ומחייבות לסייג את משמעותן ויישומן.

כיצד ניתן להעריך את השפעת כריתת הרחם על רמות FSH בין שתי קבוצות כאשר כל אחד ואחד מהמדדים שצוינו לעיל עשוי להשפיע, לעיתים באופן משמעותי על רמות FSH?

תמוה הדבר שהמחברים והסוקרים לא הבליטו מספיק בדיונם בתוצאות הטיה ברורה זו. אמנם המחברים מציינים כי היו “מוטרדים” מכך, אולם נראה שאין בכך די. נראה על כן כי ההבדלים בין הקבוצות אינם רק בעלי משמעות סטטיסטית אלא מחייבת הסתייגות מתוקף מסקנות המחקר. למעשה, בחירה אומללה זו של קבוצת הביקורת מחלישה מאד את משמעות ממצאי ומסקנות החוקרים.

מגבלה נוספת, אף היא לא נטולת חשיבות, הינה העובדה כי הרזרבה השחלתית נקבעה אך ורק על סמך בדיקה FSH.

על פי שיטת המחקר, מטופלת עם ממצא של FSH מעל 40 בבדיקה בודדת, אובחנה בבלות ונגרעה מהמשך המעקב.

אומנם הערכה של הרזרבה השחלתית הינה מסובכת למדי וספק רב אם אכן ישנה דרך חד משמעית לאבחנתה, אולם ברור כי מדידה חד פעמית של FSH איננה הדרך המיטבית. גם מבלי להידרש לשאלה האם סמנים אחרים, כמו רמות ההורמון האנטימלריאני בנסיוב (ראה: Fertil Steril. 2005 Apr;83(4):979-87), הינם בעלי רגישות וסגוליות גבוהים יותר, לכל הפחות ניתן היה במחקר עם מעקב כה ממושך לחזור על מדידת רמות FSH.

למרבית הצער פגמים מתודולוגים אלו מחייבים הסתייגות ממהימנות מסקנות המחקר בכל הנוגע להשוואה בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת.

עם זאת, ממצאי קבוצת המחקר חשובים ומקוריים ועל כן לכשעמם בהחלט מעניינים.

Cynthia M. Farquhar, Lynn Sadler, Sally A. Harvey, Alistair W. Stewartb

BJOG July 2005, Vol. 112, pp. 956962