סקירתם של ד”ר שלי מזעקי-טובי ופרופ’ זיידמן, עורכי מאמרי המערכת באתר הגינקולוגיה:

Rachna Bahl, Bryony Strachan, Deirdre J Murphy

BMJ, doi:10.1136/bmj.37942.546076.44 (published 14 January 2004)

רקע

כידוע שיעור הניתוחים הקיסריים עולה בהתמדה בשנים האחרונות. בגילוי דעת של ה- ACOG נטען כי שיפור מיומנות הרופאים בלידה מכשירנית עשוי להוריד את שיעור הניתוחים הקיסריים. ואולם, רופאים רבים מוטרדים עקב הנזק הפוטנציאלי הכרוך בלידה מכשירנית הן לעובר והן לרצפת האגן.

בעבר נטען כי ניתן להשיג שיעור גבוה של לידות עצמוניות במידה והלידה הקודמת הייתה לידה מכשירנית ולא ניתוח קיסרי. על פי נתוני אחד המחקרים, 75% ויותר מהנשים תצלחנה ללדת בלידה רגילה לאחר לידה מכשירנית עם שיעור נמוך של טראומה או תשניק לעובר.

שיעור הנשים המצליחות ללדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי נמוך יותר ממגוון סיבות, לרבות העובדה כי נשים שנותחו בעבר נוטות פחות להציב לעצמן כמטרה ללדת בלידה עצמונית.

נמצא כי כ- 4% מהנשים בברטניה יולדות בלידה מכשירנית בחדר ניתוח או בניתוח קיסרי בפתיחה גמורה. כלומר, שיעור הלידות המכשירניות הצפויות להיות מסובכות (ולכן מתבצעות בחדר ניתוח) הינו לערך כשיעור העוברים במצג עכוז במועד.

 בעבודה קודמת של החוקרים נמצא כי יש שיעור מוגבר של תחלואה אימהית או אשפוז יילודים ביחידה לטיפול נמרץ לאחר ניתוח קיסרי. ואולם, לידות מכשירניות היו כרוכות בשיעור מוגבר של טראומה לילוד.

מטרה

מטרת העבודה הייתה להעריך את הפריון ואופן הלידה בנשים שילדו בעבר בלידה מכשירנית בחדר ניתוח לעומת נשים שילדו בניתוח קיסרי בפתיחה גמורה.

שיטות

זהו מחקר פרוספקטיבי על קוהורט של 393 נשים שילדו בשני בתי חולים ב- Bristol. נכללו במחקר נשים הרות לאחר 37 שבועות הריון מלאים ועובר יחיד, חי, שנותחו בפתיחה גמורה או יולדו בלידה מכשירנית בחדר ניתוח.

נתונים אודות תחלואה אימהית, תזונת הילודים, תפישות לגבי ההיריון הבא ועוד נאספו על ידי שאלונים שנשלחו ליולדות לאחר 6 חדשים ולאחר שנה. שאלון נוסף נשלח לאחר 3 שנים וכלל שאלות אודות בעיות פריון, הריונות נוספים, תוצאות ההיריון, תכנון אופן הלידה הבאה ואופן הלידה בפועל.

תוצאות

תשובות נתקבלו מ- 283 נשים מתוך 383 שנכללו בקוהורט (72%). 140 נשים (49%) הרו במהלך שלוש שנות המעקב. לא נמצאו הבדלים בשיעור ההריונות מחוץ לרחם, שיעור הפלות או לידות מוקדמות בין קבוצת הנשים שנותחו לבין הנשים שילדו בלידה מכשירנית.

נמצא כי פחות סביר כי נשים שילדו בלידה מכשירנית תתלוננה על קושי להרות ( odds ratio 0.33; CI 0.12 0.98) וסביר יותר כי תהרינה שוב, וכל זאת בהשוואה לנשים שנותחו. מבין 91 הנשים שלא תכננו להרות, כמעט מחצית ( 42/91) טענו כי “לא יכלו לשאת את המחשבה על לידה נוספת”. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות לגבי קבוצת נשים זו.

מספר הנשים שהציבו להן כמטרה ללדת בלידה עצמונית היה רב יותר בקרב הנשים שילדו בלידה מכשירנית (87% ; 47/54) לעומת נשים שילדו בעבר בניתוח קיסרי ( 33% ; 18/54). לא ייפלא אפוא כי שיעור הלידות העצמוניות היה רב יותר בקבוצת הנשים שילדו בעבר בלידה מכשירנית ( 78% ; 42/54 לעומת 31% ; 17/54) בהשוואה לקבוצת הנשים שנותחו (odds ratio 9.5; CI 3.48 25.97). מעניין לציין כי שיעור הלידות העצמוניות בנשים שנותחו בעבר, אך שמו להן כמטרה ללדת בלידה עצמונית, היה גבוה ביותר (94% ; 17/18) . מכלל 42 הנשים שילדו בעבר בלידה מכשירנית, 3 (7%) ילדו בלידה מכשירנית גם בהריון הבא. מתוך 17 הנשים שילדו בלידה נרתיקית, 8 (47%) ילדו בלידה מכשירנית.

דיון

לידה מכשירנית מציעה יתרון על פני ניתוח קיסרי בכל נוגע לתוצאות הלידה בהריון הבא. פחד מפני הלידה הינה סיבה שכיחה להימנעות מהריון גם לאחר ניתוח וגם לאחר לידה מכשירנית. במציאות בה שיעור הלידות הניתוחיות עולה, ראוי לשים לב להשפעות לידות כאלה על תכנון המשפחה ועל בעיות פריון שניוניות.

 על פי תוצאות מחקר זה נראה כי נשים שנותחו מתקשות להרות ( אם בשל בעיות פריון “אורגניות” או בשל השפעה פסיכולוגית של הניתוח) יחסית לנשים שילדו בלידה מכשירנית. טענה זו תקפה שבעתיים נוכח הנטייה ההולכת וגוברת ללידה בניתוח קיסרי לאחר ניתוח קודם.

אם כן, ראוי כי עיקר המאמץ יוקדש להשגת לידה רגילה . מתוצאות מחקר זה עולה כי גם לאחר לידות מסובכות ניתן להשיג שיעור גבוה למדי של לידות עצמוניות ונרתיקיות.

כאמור ללידות ניתוחיות השפעה פסיכולוגית עמוקה על היולדות. בהקשר זה ראוי לציין כי 25-33% מהיולדות מדווחות על תסמינים טראומטיים הקשורים ללידה, ולעיתים התסמינים חמורים דיים על מנת להשפיע על הרצון להרות שוב.

מעבודה זו עולה, כי נשים שילדו בעבר בניתוח קיסרי, סביר יותר כי ימנעו, מיזמתן, מהריונות נוספים. נראה כי נדרשות עבודות נוספות ותוכנית פעולה דחופה על מנת להתמודד עם בעיה זו.

עבודה זו שמה לה למטרה להשוות בין לידות מסובכות . ההנחה המובלעת במאמר זה הינה כי התמודדות עם לידות מסובכות באמצעות לידה מכשירנית עדיפה על פני ניתוח קיסרי.

ואולם, לא ניתן להתעלם כי ההגדרה בה בחרו כותבי המאמר ללידה מסובכת, קרי, לידה המתרחשת בחדר הניתוח איננה בהכרח נכונה. לידה מכשירנית עלולה להתגלות כקשה גם אם מתנהלת בחדר הלידה, וכמובן, לא אחת קורה כי לידה שצפויה הייתה להיות מסובכת, ועל כן מתנהלת בחדר הניתוח מסתיימת בקלות יחסית.

בנוסף, הטענה הנרמזת בין השיטין, כאילו יש להעדיף לידה מכשירנית על פני ניתוח קיסרי, לא תמיד עומדת במבחן המציאות, שהרי לפחות בחלק מהמצבים יבוצע ניתוח קיסרי בפתיחה גמורה מכיוון שראש העובר גבוה מידי מכדי לבצע לידה מכשירנית מבלי להסתכן בנזק משמעותי לאם וליילוד. יתר על כן, המחקר חשוף להטיות שכן למעלה מרבע מהמשתתפות בקוהורט הראשוני ( 28%) לא נכללו בקבוצת המחקר.

השיעור הגבוה של לידות עצמוניות לאחר לידות מכשירניות וניתוחים בפתיחה גמורה המוצג במחקר זה מעודד למדי. ראוי לציון מיוחד השיעור הגבוה של לידות נרתיקיות לאחר ניתוח קיסרי בפתיחה גמורה, בעיקר לנוכח נתונים בספרות המציגים תמונה קודרת הרבה יותר בנוגע לסיכוי ללדת בלידה נרתיקית בנסיבות הללו.

המחקר חושף תמונה קשה בכל הנוגע להשפעות הפסיכולוגיות של לידה מכשירנית על היולדות. יש להודות על האמת : יש קושי ניכר להתמודד עם בעיה זו. בנסיבות המיוחדות של מעקב ההיריון וניהול הלידה בישראל, כאשר הרופא (או הרופאה) המיילד ברב המקרים אינו מוכר כלל ליולדת, הקושי גדול שבעתיים. דומה כי צעד ראשון לפתרון הבעיה הינו הכרה בקיומה, ועבודה זו תורמת לכך תרומה משמעותית.