מאמרי מערכת בעריכת פרופ’ דניאל זיידמן ודר’ שלי מזעקי-טובי

Wu WY, Escobar GJ , Grether JK, Croen LA, Green JD, Newman TB

JAMA 2003;290:2677-2684

המונח שיתוק מוחין (Cerebral Palsy) כולל למעשה מספר תסמונות המתאפיינות בפגיעה בהתפתחות המוטורית של הילד עקב נגעים מוחיים המאובחנים בתחילת חייו. ההיארעות של שיתוק מוחין הינה כ- 1-2.4 לכל 1,000 לידות חי. למרות שלידה מוקדמת נחשבת גורם סיכון מובהק, הרי שלמעלה ממחצית מכלל הילודים הסובלים משיתוק מוחין נולדו במועד. בהקשר זה ראוי לציין כי למרות ההתקדמות ברפואה בכלל, ובתחום המיילדות בפרט, שכיחות שיתוק מוחין בקרב ילודים במועד נותרה ללא שינוי בעשורים האחרונים.

בעבר נטען בעבודות שונות כי כוריואמניוניטיס, או דלקת של קרומי השליה, עלולה להגדיל את הסיכון לשיתוק מוחין פי 2 עד פי 12 בילודים שנולדו במועד. ואולם, עבודות אלו לקו בחסר שכן קבוצת המחקר הייתה קטנה מידי, לא נכללו נתונים אודות דימות של מערכת העצבים והחוקרים לא הצליחו לשפוך אור על יחסי הגומלין המורכבים בין כוריואמניוניטיס ותשניק לידה (Birth Asphyxia ).

מטרה

מטרת המחקר הייתה לקבוע האם כוריואמניוניטיס המאובחנת קלינית מעלה את הסיכון לשיתוק מוחין בילודים שנולדו במועד או סמוך למועד.

בנוסף, נועד המחקר לבדוק איזה תפקיד ממלא תשניק לידה כגורם מתווך בין כוריואמניוניטיס לבין הופעת שיתוק מוחין.

שיטות

המחקר היה Case Control Study שכלל 231,582 ילודים שנולדו בלידת עובר יחיד משבוע 36 והילך מתחילת 1991 ועד סוף 1998 ב- KPMCP מערך מתקני אשפוז הכולל 12 מתקנים עם חדרי לידה ומשרת אוכלוסיה של כ- 3 מיליון תושבים בצפון קליפורניה. בוצע חיפוש בגיליונות אלקטרונים אחר מטופלים עם אבחנה של שיתוק מוחין. נוירולוג ילדים שלא היה מודע לנוכחות או העדר כוריואמניוניטיס בדק ואישש את האבחנה של שיתוק מוחין על פי התיאור בגיליון.

מכיוון שאבחנה חד משמעית של שיתוק מוחין נקבעת רק בגיל שנתיים, הרי שרק ילדים שהאבחנה אצלם נקבעה לאחר גיל שנתיים הוגדרו כסובלים משיתוק מוחין ודאי. ילדים עם אבחנה של שיתוק מוחין, אך שהמעקב אחריהם אבד בגיל 15 עד 24 חודש, הוגדרו עם “סבירות גבוהה” לשיתוק מוחין ונכללו במחקר. ילדים שענו על הקריטריונים לאבחנת שיתוק מוחין, אך המעקב אחריהם אבד לפני גיל 15 חודשים, לא נכללו במחקר. כמו כן, נגרעו מהמחקר ילודים עם פגיעה מוחית שלא על רקע פגיעה פרינטאלית, למשל על רקע הפרעות גנטיות, בעיה כרומוזומלית או עקב זיהום נגיפי. עבור כל חולה נבחרו באקראי שני ילודים ללא שיתוק מוחין כקבוצת ביקורת.

אבחון כוריואמניוניטיס התבסס על אבחון של הרופא המטפל על סמך הסימנים הקליניים. אבחנה היסטולוגית הוגדרה כעדות לדלקת בקרומי השליה או השורר (חבל הטבור).

תוצאות

מבין 231,582 הילודים שנכללו במחקר נמצאו בחיפוש האלקטרוני 109 ילדים עם שיתוק מוחין על רקע לא מוסבר בדרגת חומרה בינונית-חמורה. נמצא כי הגורמים הבאים היו קשורים לשיתוק מוחין: כוריואמניוניטיס , חם אימהי, ירידת מים ממושכת (מעל 24 שעות), לידה ראשונה והאטה בצמיחה התוך רחמית ( IUGR ) (ר’ טבלא 1). יצוין כי טיפול אנטיביוטי לא הפחית את שיעור מקרי שיתוק המוחין.

טבלא 1- גורמי סיכון לשיתוק מוחין בהריון עוברי יחיד במועד

אישוש היסטולוגי לכוריואמניוניטיס נתקבל ב- 5 מתוך 19 מקרי כוריואמניוניטיס בילודים עם שיתוק מוחין, לעומת מקרה בודד מתוך 9 בקבוצת הביקורת. מתוך 6 מקרים אלו, בהם היה אישוש היסטולוגי לאבחנה, ל- 5 מהנשים לא היה כל סימן קליני לכוריואמניוניטיס.

מספר סימנים קליניים של מצוקה עוברית (Fetal Distress) נמצאו קשורים לשיתוק מוחין: אפגר נמוך מ- 7 לאחר 5 דקות, אבחנה קלינית של תשניק בלידה ופרכוסים. ממצאים אלו היו קשורים להופעת כוריואמניוניטיס.

באנליזה רבת משתנים נמצא כי גורמי סיכון בלתי תלויים לשיתוק מוחין הינם: כוריואמניוניטיס, IUGR, גיל אם מעל 25 שנים, לידה ראשונה ונשים ממוצא אפרו-אמריקאי.

מסקנות

הסיכון לשיתוק מוחין של כוריואמניוניטיס עולה פי 4. היסטוריה של תשניק לידה אף היא נמצאה בקשר הדוק לשיתוק מוחין, ואולם אבחנה זו נעשית לעיתים קרובות בנוכחות אמניוניטיס.

לא ברור כיצד גורמת דלקת של קרומי השליה לשיתוק מוחין ואולם ייתכנו מספר מנגנוני פגיעה: 1

.עליה בציטוקינים בנוכחות זיהום אימהי גורמת נזק לרקמת המוח.

2.פגיעה בחילופי הגזים עקב פגיעה בקרומי השליה.

3. עלייה בטמפרטורת הליבה של העובר מביאה לפגיעה בהתפתחות המוח.

4. מעבר מחוללים זיהומיים מהאם לעובר וזיהום ישיר של המוח.

המחקר הנוכחי לוקה בחסר במספר נקודות. אבחנת שיתוק מוחין נעשתה אך ורק על פי המידע הרפואי בתיקי החולים. החולים לא נבדקו כלל על ידי עורכי המחקר. בנוסף, לא היו כללים קבועים לזמן האבחנה ולא היו אמות מידה מדויקות לקביעת האבחנה. מכיוון שחלק מהילדים הוצאו מהמחקר עקב העדר נתונים, ייתכן כי תוצאות המחקר מוטות. הכללת ילדים אלו במחקר ייתכן והייתה מביאה לשינוי תוצאות המחקר. כמו כן, קבוצת הביקורת קטנה יחסית.

קשה מאוד לגזור מסקנות מעשיות מתוצאות המחקר. כמעט כל גורמי הסיכון, למעט אולי, ירידת מים ממושכת, אינם ניתנים להשפעה על ידי היולדת או הצוות המטפל. לפיכך, גם אם אנו מודעים היטב לנתונים המוצגים במחקר, הרי שבכל הנוגע לשינוי כללי התנהגות מקצועיים, נקיטת צעדי מנע או טיפול מונע, תרומתו של המחקר מוגבלת למדי. ובכל זאת, ממצאי המחקר חשובים ונותנים בידי הצוות המטפל כלים נוספים ומהימנים להערכת גורמי הסיכון להופעת שיתוק מוחין. גם אם כעת אין בידינו די מידע או אמצעים טכנולוגים שיעזרו לנו לנצל מידע זה לצורך מניעה או טיפול בשיתוק מוחין, הרי שהמידע מעבודה זו מוסיף נדבך להבנתנו את התהליכים שמובילים להתפתחות קבוצת תסמונות חמורה זו .