מאת ד”ר בן פודה שקד 

ממחקר חדש שפורסם בגיליון דצמבר של ירחון Journal of the American Medical Association (JAMA) עולה כי אחד מכל חמישה חולי דיאליזה אשר עברו צנתור כלילי בשנים האחרונות קיבל טיפול תרופתי אנטיתרומבוטי בניגוד להתוויות, ולפיכך מצוי היה בסיכון מוגבר לדימום במהלך האשפוז.

החוקרים עשו שימוש במאגר נתונים אמריקאי, ומצאו כי בהשוואה לחולי דיאליזה אשר קיבלו תכשירים אנטיתרומבוטיים חלופיים, אלו אשר קיבלו תרופות המצויות בהתווית נגד בקרב חולים העוברים דיאליזה או כאלו עם אזהרה לגבי השימוש בהן באוכלוסיה זו, היו מצויים בסיכון מוגבר למות בבית החולים. החוקרים מציינים כי התכשירים שנבדקו היו Eptifibatide (אינטרגרילין, בהתווית נגד בחולי דיאליזה) ו-Enoxaparin (קלקסאן, שקיימת אזהרה לגבי השימוש בו בחולים אלו).

לדברי החוקרים, אלפי חולי דיאליזה נחשפים ככל הנראה לסיכון מיותר, וזאת על פי רוב משום שרופאיהם אינם מודעים לכך שחלק מתרופותיהם הקבועות מצויות בהתווית נגד בקרב חולים אלו. סיבה נוספת לכך, הם מוסיפים, הינה כי תהליכים שנועדו לפשט ולשפר את קבלת הטיפול הרפואי בבתי חולים אינם מקפידים על הניואנסים הדרושים לשם השגת הטיפול המיטבי בתת-קבוצות אלו של חולים.

היות וחולי דיאליזה מהווים רק כ-2% מכלל החולים העוברים צנתור כלילי, מסבירים החוקרים, הרי שישנו תמיד מחסור במידע ממחקרים קליניים, שכן חולים אלו נפסלים מהיכללות בהם ומאחר ולא נערכים די מחקרים בקרבם הקובעים אם יש להשתמש בתרופה זו או אחרת. כך למשל, פרוטוקולי טיפול קבועים מראש, בהם נעשה לעיתים שימוש בידי הצוות הרפואי בבתי חולים, עשויים לכלול רשימת תרופות ובה תכשירים המתאימים למרבית החולים אולם מצויים בהתווית נגד בקבוצות חולים מסוימות.

החוקרים מציינים כי בחנו במחקרם זה את התרופות Eptifibatide ו-Enoxaparin באופן ספציפי מכיוון ששתיהן מתפנות בצורה בלעדית על ידי הכליות, וכתוצאה מכך תופעות לוואי הכרוכות בהן עלולות להופיע בצורה ניכרת יותר בקרב חולי דיאליזה. ואכן, על פי הנחיות ה-FDA האמריקאי, שתי התרופות כוללות אזהרה כנגד השימוש בהן בחולים אלו.

עם זאת, מחקרים בודדים בלבד תיעדו תופעות לוואי הכרוכות בתכשירים אלו, וזאת מאחר וחולי דיאליזה בדרך כלל נפסלים מהיכללות במחקרים קליניים בהקצאה אקראית, ומספרים נמוכים של חולים אשר כן נכללים בהם מקשים על בדיקתם בצורה ספציפית. לפיכך, ביקשו החוקרים במחקרם זה לסקור נתונים אודות 22,778 חולי דיאליזה שעברו צנתור כלילי באחד מבין 829 מרכזים רפואיים בארצות הברית ואשר נכללים במאגר ה-National Cardiovascular Data Registry (NCDR) בין השנים 2004-2008.

החוקרים מצאו כי 22.3% מחולי הדיאליזה קיבלו תכשיר אנטיתרומבוטי בניגוד להתוויות: מבין אלו, 64.1% טופלו ב-Eptifibatide, 46.7% טופלו ב-Enoxaparin, ו-10.9% טופלו בשניהם גם יחד. הם מדגישים כי קיימים תכשירים חלופיים לתרופות אלו אשר מצויים בשימוש נרחב: כך למשל, Unfractionated Heparin וכן מעכב ה-GP IIb/IIIa, Abciximab, מפונים שניהם שלא דרך הכליות. אפשרות נוספת לדברי החוקרים הינה Bivalirudin (אנגיומקס), אשר על אף שמתפנה דרך הכליות, הוראות השימוש בתרופה מכילות נתונים אודות תיקון המינון בחולי דיאליזה באופן פרטני. החוקרים טוענים כי מאחר וקיימות חלופות תרופתיות, אין לעשות שימוש ב-Enoxaparin או ב-Eptifibatide בחולי דיאליזה.

בנוסף, החוקרים ביקשו להשוות חולים אשר טופלו באחד מהתכשירים המצויים בהתווית נגד או בשניהם, לעומת חולים אשר טופלו בתכשירים אחרים, ומצאו כי לאחר תקנון רב-משתני חולים אשר קיבלו את התכשירים ה’אסורים’ היו בעלי סיכון מוגבר לדימום במהלך האשפוז (ובעיקר דימום ממערכת העיכול) ולתמותה. הם מציינים כי הסיכון המוגבר לדימום באשפוז נותר משמעותי לאחר ניתוח סטטיסטי נוסף, אולם לא כך היה עבור הסיכון המוגבר לתמותה.

החוקרים מסכמים כי ממצאיהם אלו מאשרים את ההוראות לשימוש בתרופה מטעם ה-FDA. פעמים רבות קשה לאשר הנחיות אלו, לטענתם, מאחר ומדובר באירועים נדירים בקרב תת-קבוצות של חולים. הם מביעים תקווה כי מחקרם זה יוביל למאמצי חינוך של הרופאים הרלוונטיים אשר רושמים את התרופות האמורות בפרט, ולשיפור הטיפול הרפואי בכלל, לרבות תיקון פרוטוקולים תרופתיים קבועים מראש כך שיכללו התייחסות לתפקוד הכלייתי.

לבסוף, החוקרים מציינים כי קרדיולוגים התערבותיים עשויים לטפל מדי שנה רק בקומץ חולי דיאליזה, אולם טוענים כי הדבר עשוי להשתנות. לדבריהם, חולי דיאליזה מהווים אוכלוסיה הולכת וגדלה, וצפויה לעלות על שני מיליון חולים ברחבי העולם עד שנת 2010. 

JAMA 2009; 302:2458-2464

לידיעה במדסקייפ