ממחקר חדש עולה כי השתלה משולבת של כבד וכליה (CLKT Combined Liver-Kidney Transplant) מומלצת בחולים עם מחלה סופנית בשני האיברים ונראית מתאימ בחולים עם Hepato-Renal Syndrome (אי-ספיקת כליות הפיכה בעקבות מחלת כבד) המטופלי בהמודיאליה למשך למעלה מחודשיים.

השתלה משולבת של כבד וכליה מספקת את האפשרות הטובה ביותר בחולים עם מחלת כבד כרונית בשילוב עם אי ספיקת כליות, כאשר מבוצעת במרכז השתלות אקדמי גדול. בחולים עם Hepato-Renal Syndrome, השתלה כפולה משפרת את סיכויי ההישרדות בחולים המטופלים לפני ההשתלה במשך חודשיים לפחות בהמודיאליזה, והכבד הוא אימונופרוטקטיבי להשתלת כליות.

מדובר בממצאים חשובים מאוד במרכז יחיד, בעל ניסיון רב בתחום, אך למען האמת עדיין דרושים נתונים באשר למסקנות הסופיות.

ההשתלה המשולבת הראשונה של כבד וכליות בוצעה בשנת 1983, וכעת זהו טיפול הבחירה בחולים עם מחלה סופנית בשני האיברים. נרשמה עליה משמעותית במספר CLKT שבוצעו לאחר הצגת המודל להקצאת איברים בחולים עם מחלת כבד סופנית בשנת 2002, לפיו מועמדים בהם רמת הקריאטינין גבוהה מקבלים איברים להשתלה מהר יותר.

החוקרים ביקשו לסקור את הניסיון בהשתלות משולבות במרכז רפואי גדול ולחפש הנחיות להביא להצלחה מקסימלית. הם בחנו נתונים מ-1988 עד 2004 מ-98 חולים (89 מבוגרים) שעברו CLKT, 76 סבלו ממחלת כליות ראשונית, 22 סבלו מ-Hepato-Renal syndrome. הם השוו את החולים עם אחרים שעברו רק השתלת כבד או השתלת כליה ממת.

סה”כ, תוצאות השתלה משולבת היו מצוינות, עם שיעורי הישרדות גבוהים למשך עד 5 שנים, הן למטופל והן לאיבר המושתל.

בחולים עם Hepato-Renal Syndrome, סיכויי ההישרדות לשנה אחת היו טובים יותר באלו שטופלו בהמודיאליזה למשך יותר מ-8 שבועות (88%) לעומת אלו שקיבלו טיפול המודיאליזה למשך 8 שבועות או פחות (64%).

בקרב מבוגרים שעברו את ההשתלה, שיעורי דחיית הכליה המושתלת לאחר שנה היו נמוכים יותר באלו שעברו CLKT, לעומת אלו שעברו השתלת כליה בלבד 14% לעומת 23%, P<0.01.

החוקרים מציינים כי הם הגיעו לשתי מסקנות הראשונה, בסופו של דבר שב התפקוד הכלייתי הטבעי בחולים המטופלים בהמודיאליזה בטווח הקצר (פחות מ-30 יום) לפני ההשתלה שעוברים השתלת כבד בלבד. שנית, בחולים המטופלים בהמודיאליזה למשך למעלה מ-8 שבועות, CLKT משפר את סיכויי ההישרדות וכן משפר את ניצול המשאבים.

הבעיה האמיתית הם המועמדים להשתלה המטופלים בדיאליזה במשך בין 30 יום ו-8 שבועות. התצפית הנ”ל ממרכז רפואי אחד גדול סייעה מאוד, אך עדיין נותרו שאלות ללא מענה באשר לחולים הנופלים בין שתי הקטגוריות הללו.

החוקרים הוסיפו כי זמן ההמתנה לתורם חי הולך ומתארך, וכיום ידוע כי Hepato-Renal Syndrome אינו משתפר תמיד לאחר השתלת כבד, לכן יש מקום לקבוע קווי הנחיה.

מה שהופך את התחום לחשש ציבורי היא השאלה אם עתידים לשאוב חלק גדול ממאגר הכליות מגופות שיינתנו לחולים עם מחלות כבד, בניגוד לקבוצה הגדולה בהרבה של חולים עם מחלת כלייתית ראשונית בלבד. כבר כיום מצויים במשבר עם המועמדים להשתלת כליה בשל זמינות תורמים מתים, וחשוב שכולם יבחנו היטב באם יש לזרוק כליה בכל פעם שמבוצעת השתלת כבד בשל רמות קריאטינין מוגברות.

בדיון בעקבות המאמר בירכו את החוקרים על שיעורי ההישרדות המצויינים הן של המטופלים והן של השתלים, אך דנו גם בנושאים שהועלו בעקבות השתלה משולבת מבחינת המחסור הקיים באיברי תורמים.

המתח בין קבוצות חולים מתחרות יצר מחלוקת גדולה בנושא השימוש הטוב ביותר של כליות באוכלוסיות אלו. ביזבוז איברים אחד הניתן למניעה הוא במקרים של חולים עם אי-ספיקת כבד ואי-ספיקת כליות אקוטית שיעבור השתלת כליה ולאחר מכן הכליה הנטיבית תשוב לתפקוד מלא, והתוצאה היא חולה עם 3 כליות מתפקדות.

החוקרים במחקר הגיבו לדיון וטענו כי אכן יש להם חולים עם 3 כליות מתפקדות וכי עובדה זה מדגישה את הצורך במדדים פרוגנוסטיים לפני הניתוח עבור CLKT. מדדים שהוצעו כללו את רמת הקריאטינין, דרגת אוליגוריה או אנוריה, ותוצאות בדיקת MAG-3, למרות שאף אחד מהמדדים הללו לא נבחן בקפידה, ולאף אחד אין ערך מנבא גבוה. מהנתונים עולה כי טיפול דיאליזה מקדים במשך 8 שבועות או יותר הוא צעד ראשון.

Arch Surg. 2006;141:735-742.

לידיעה במדסקייפ