מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בידי קבוצה ישראלית בגיליון ינואר של ירחון Liver Transplantation עולה כי התסמונת המטבולית שכיחה לפחות פי 2 בקרב מושתלי כבד אשר שרדו לטווח ארוך בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.

החוקרים, ובראשם פרופ’ זיו בן-ארי, מנהלת יחידה במכון הכבד במרכז הרפואי רבין, מדווחים על קשר שנצפה בין תסמונת מטבולית המופיעה לאחר השתלת כבד (Post-transplant metabolic syndrome) ובין תחלואה- אולם לא תמותה- קרדיווסקולארית.

החוקרים מסבירים כי הפרעות מטבוליות הינן ‘כמעט אוניברסליות’ בקרב חולים העוברים השתלת כבד. ראוי להזכיר כי במחקר נוסף אשר פורסם באותו ירחון לפני כשנה כונתה התסמונת המטבולית המופיעה לאחר השתלת כבד ‘אפידמיה ממשמשת ובאה’.

בעיה זו יוחסה באופן חלקי לפחות לתופעות לוואי הכרוכות בשימוש בתכשירים אימונוסופרסנטיים, הכוללות סוכרת, רמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים בדם. בנוסף, שיפורים טכנולוגיים שחלו בטיפול הכירורגי ובטיפול הקדם- והבתר-ניתוחי בחולים אלו מאפשרים למושתלי כבד חיים ארוכים יותר מבעבר.

כיום, אובדן שתל ארוך-טווח ותמותה מאוחרת לאחר השתלת כבד מיוחסים פעמים רבות לסיבוכים הקשורים בגיל. לדברי פרופ’ בן-ארי ועמיתיה, תחלואה קרדיווסקולארית הינה כיום הגורם העיקרי לתמותה שאינה מיוחסת לשתל בחולים אלו, ובייחוד בקרב המבוגרים שבהם.

על מנת לסכם את ניסיון המרכז הרפואי רבין בנושא זה, ביקשו החוקרים לבחון את גיליונותיהם הרפואיים של 248 חולים אשר עברו השתלת כבד בין השנים 1991 ו-2007 במרכזם, ואשר היו במעקב למשך שישה חודשים ומעלה, וכן את אלו של ארבעה חולים נוספים אשר עברו השתלות כבד במקומות אחרים בין השנים 1985 ו-1991. מרבית החולים טופלו ב-Tacrolimus או Cyclosporine, לצד Mycophenolate mofetil וקורטיקוסטרואידים אשר מינוניהם שונו בהדרגה שישה חודשים לאחר ההשתלה.

מבין 221 החולים עבורם היה זמין מידע טרום-ניתוחי, מדווחים החוקרים כי 5.4% סבלו מתסמונת מטבולית. לעומת זאת, בעת ההערכה הבתר-ניתוחית, נמצא כי 51.9% מבין 252 החולים סבלו מהתסמונת.

בסך הכל, מציינים החוקרים כי השמנת יתר, היפרטריגליצרידמיה, רמות כולסטרול מסוג HDL הנמוכות מ-40 mg/dL, דיסליפידמיה וסוכרת היו כולם שכיחים יותר לאחר השתלת הכבד.

בנוסף, נמצא כי חולים העוברים השתלת כבד בשל זיהום בהפטיטיס C או בשל צירוזיס קריפטוגני הראו סיכון מוגבר משמעותית לפתח תסמונת מטבולית בתר-ניתוחית. לא נצפה קשר בין מחלות דרכי המרה, הפטיטיס אוטואימונית או זיהום בהפטיטיס B ובין תסמונת מטבולית.

בעוד שהדיכוי החיסוני בכללותו לא נקשר להתפתחות התסמונת המטבולית, הרי שהחוקרים מצאו כי שימוש ב-Tacrolimus או ב-Cyclosporine ניבא יתר לחץ דם והיפרטריגליצרידמיה בתר-ניתוחיים.

ניתוח רב-משתני של הנתונים העלה כי גיל מתקדם, הפרעה מטבולית וצירוזיס קריפטוגני הינם גורמים טרום-ניתוחים מנבאים בלתי-תלויים להתפתחות התסמונת המטבולית בהמשך, לצד מחלת כבד שומנית לא-אלכוהולית וסוכרת טרום-ניתוחיות.

החוקרים מציעים כי הקשר בין צירוזיס קריפטוגני ובין הסיכון המוגבר להתפתחות התסמונת המטבולית עשוי לנבוע מכך שחולים רבים עשויים לסבול מסטיאטוהפטיטיס לא-אלכוהולית שאינה מזוהה.

החוקרים מציינים בנוסף כי 13% מהחולים אשר פיתחו תסמונת מטבולית בתר-ניתוחית סבלו מאירועים וסקולאריים רציניים, בהשוואה ל-5% מאלו ללא התסמונת (p=0.027).

עם זאת, מדווחים החוקרים כי תסמונת מטבולית שלאחר השתלת כבד לא הגבירה את הסיכון לתמותה. לדבריהם, 19% מהחולים שפיתחו את התסמונת נפטרו במהלך המעקב, בהשוואה ל-17.3% מאלו ללא התסמונת. רק מקרה תמותה אחד נבע כתוצאה מאירוע כלילי חריף, הם מוסיפים.

לטענת החוקרים, ממצאיהם אלו אינם תומכים במקומן של התרופות האימונוסופרסנטיות בהתפתחות מצב זה. הם מסבירים כי יתכן וגורמים אחרים מגבירים את הסיכון בקרב מושתלי כבד, כגון החזרה לחיי יומיום תקינים והצריכה החופשית של מזון, לצד תיקון המצב ההיפר מטבולי הנובע ממחלות כבד מתקדמות, אשר עשוי לתקום לעלייה במשקל; שינויים במטבוליזם של ליפו פרוטאינים הנובעים מהשתלת כבד; וכן מחלת הכבד הבסיסית בפני עצמה.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לדברים, טוענים מומחים בתחום ממרכז Mayo Clinic כי תסמונת מטבולית המתפתחת לאחר השתלת כבד ניתנת קרוב לוודאי לשינוי. לדבריהם, יש צורך באסטרטגיות של ביצוע בדיקות סקר, מניעה וטיפול, כמו למשל יעוץ תזונאי, טיפול להורדת השומנים בדם, שליטה מיטבית ביתר לחץ דם ובחירת תכשירים אימונוסופרסנטיים אשר פחות סביר כי גורמים לתסמונת מטבולית.

בינתיים, סבורים המומחים כי ישנו צורך בהול בעריכת מחקרים נוספים אשר יבחנו את ההשפעה של מאמצים אגרסיביים יותר לאבחנה מוקדמת ויישום מתמשך של התערבויות למניעה, אבחנה וטיפול בתסמונת מטבולית המופיעה לאחר השתלת כבד.

Liver Transpl 2011

לידיעה במדסקייפ