עיוות תנוחתי של גולגולת התינוק הוא מצב בו חל עיוות בצורת הגולגולת הרכה של התינוק, בשל לחץ כוחות חיצוניים. מצב זה שכיח בתינוקות בעיקר בשכיבה על הגב או כאשר הראש מוטה לצד אחד. פלגיוצפאלי מתייחס להשטחה חד צדדית של החלק האחורי של הגולגולת. השטחה סימטרית של החלק העורפי בגולגולת קרויה ברכיצפאלי. לפלגיוצפאלי מתלווה לעיתים תכופות גם אסימטריה במנח אפרכסות האוזניים. הליקוי בצורת הגולגולת נחשב קוסמטי. השכיחות גבוהה בעיקר בין הגילאים 2-4 חודשים ועלתה בשנים האחרונות בשל העדפת ההשכבה על הגב, כדי למנוע מוות בעריסה. הטיפול המומלץ תחילה הוא שמרני ומתבסס על הדרכה לתנוחות ראש מתקנות, ואם אין שיפור, טיפול פיזיותירפיה. מעבר לגיל 5 חודשים הטיפול בפיזיותירפיה אינו יעיל לשינוי צורת הגולגולת, ואז יש הממליצים על טיפול בקסדה או רצועות מותאמות לגולגולת (Heabands). מטרת הקסדה היא לשלוט על כיוון צמיחת הגולגולת, ע”י התאמה מדוייקת לחלקי הגולגולת עם השארת מקום בחלק השטוח. הטיפול בקסדה מיועד לגילאים 6-12 חודשים משך 23 שעות ביממה. בהולנד בשנת 2012  טופלו כך 1-2% מהתינוקות. בספרות לא נמצאו מחקרים באיכות גבוהה המעידים על היעילות של הטיפול בקסדה ועל תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול זה. 

מטרת המחקר הייתה לבדוק האם לטווח ארוך יש לטיפול בקסדה עדיפות על המהלך הטבעי של השינוי בצורת הגולגולת

שיטות: מחקר פרוספקטיבי, אקראי, מבוקר (RCT). המטופלים גוייסו למחקר ב 29 מרכזי פיזיותירפיה בהולנד. המועמדים להיכלל במחקר היו בגילאים 5-6 חודשים, לקו בעיוות משמעותי של הגולגולת (עפ”י שיטות מדידה מקובלות), ללא טורטיקוליס על רקע שרירי, ללא תווים דיסמורפיים או איחוי של הסוטורות (קרניו-סינוסטוזיס). המועמדים, שנמצאו מתאימים, חולקו אקראית לקבוצה בה בוצע טיפול בקסדה או לקבוצה ללא טיפול זה. ההערכה לגבי צורת הגולגולת לאחר 24 חודשי מעקב בוצעה ע”י מעריך שלא ידע לאיזו קבוצה השתייך התינוק.

פיזיותירפיסטים המומחים בטיפול בילדים ביצעו מדידות של הגולגולת בגילאים 5, 8 ו 12 חודשים. לאחר 24 חודשי מעקב העריכו 6 פיזיותירפיסטים את צורת הגולגולת של כל התינוקות שהשתתפו במחקר. כמו כן נדרשו כל ההורים למלא שאלונים בין השאר לגבי ההיענות לטיפול.

בתום התקופה נמדדו ההבדלים בין שתי הקבוצות בעיוות הגולגולת על פי מדדים מקובלים. כתוצאות משניות נבחנו סטיית האוזניים, אסימטריה בפנים, התפתחות מוטורית, שביעות רצון של ההורים מצורת הראש של התינוק, דרגת החרדה של ההורים ואיכות החיים של התינוק לפי הערכת ההורים. כמו כן נסקרו תופעות לוואי לטיפול בקסדה (גירוי עורי, כאב, הזעה, ריח רע הנודף מהקסדה, התנגדות לקסדה, מנח לקוי של הקסדה, קשיי שינה, וריבוי יחסי בבכי).

תוצאות: 403 תינוקות נמצאו מתאימים להשתתף במחקר. 84 הורים הסכימו להשתתף במחקר. 42 תינוקות נכללו בכל קבוצה. 79 השלימו תקופת מעקב בת שנתיים. בהשוואה בין שתי הקבוצות בתחילת המחקר, נמצא כי בקרב הקבוצה שלא טופלה בקסדה הייתה פלגיוצפאלי חמורה יותר, ושכיחות גבוהה יותר של אסימטריה בפנים. לעומת זאת, בקבוצת הטיפול נמצאה ברכיצפאלי חמורה יותר. מתוך 42 מועמדים לטיפול בקסדה 6 סירבו לטיפול. ומטופל אחד מקרב 42 מטופלים, שאמורים היו להוות קבוצת ביקורת, בחר להיות מטופל בקסדה.

הטיפול בקסדה נמשך בממוצע עד גיל 10 חודשים. 10 תינוקות השלימו את הטיפול בגיל שנה. הסיבות להפסקת הטיפול בקרב 20 התינוקות הנותרים היו שביעות רצון מהטיפול (8 תינוקות), תופעות לוואי (10), אי שביעות רצון מהטיפול (1), ואחד מסיבות אחרות. קושי בהתאמת הקסדה ואי יציבות בחבישתה נצפו ב 22 מ 30 התינוקות. 2 תינוקות מקבוצת הביקורת עברו בגיל 8 חודשים לטיפול בקסדה בשל אי שביעות רצון מהטיפול השמרני.

בתום תקופת המעקב לא נצפה הבדל משמעותי במידת השיפור בצורת הגולגולת בין שתי הקבוצות. כמו כן לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במספר התינוקות שצורת הגולגולת שלהם חזרה לצורה נורמלית. דרגת שביעות הרצון של ההורים מצורת הגולגולת של תינוקם הייתה גבוהה ודומה בשתי הקבוצות. גם בהשוואת תוצאות המשניות, לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות. מבחינת סוג העיוות בגולגולת, השיפור בברכיצפאלי היה משמעותי יותר לעומת השיפור בפלגיוצפאלי בשתי הקבוצות.  בקבוצת הטיפול דיווחו כל ההורים על תופעת לוואי אחת לפחות, שהופיעה במהלך הטיפול בקסדה. הטיפול בקסדה לא גרם לבעיות שינה, בכי מוגבר או עיכוב בהתפתחות המוטורית.

דיון: בתום תקופת מעקב בת שנתיים לא נמצא הבדל בצורת הגולגולת בין הקבוצה שטופלה בקסדה לבין קבוצת הביקורת. יש להדגיש כי רק ברבע מקרב התינוקות בשתי הקבוצות חל שיפור מלא בצורת הגולגולת.

זהו המחקר האקראי מבוקר הראשון הבודק את יעילות הקסדה. יתרון בולט במאמר הוא משך המעקב הארוך יחסית ואחוז גבוה של היענות למעקב (94%). החסרונות העיקריים הם אחוזי הגיוס הנמוכים של תינוקות למחקר, השוני בצורת בגולגולת בין שתי הקבוצות בתחילת המחקר, ואי הערכה של מספר שעות ביום בו נעשה שימוש בקסדה.

יישום ממצאי המחקר: על סמך ממצאי המחקר הנוכחי, אין ערך לטיפול בקסדה בעיוותים ברמה בינונית או קשה של הגולגולת בתינוקות בריאים. בשל תופעות הלוואי והעלות הכרוכה בטיפול המחברים ממליצים לא לטפל בתינוקות אלו בקסדה.

ב 75% מהתינוקות שלקו עיוות בצורת הגולגולת לא חל תיקון מלא של צורת הגולגולת בתום תקופת מעקב בת שנתיים. לפיכך מציעים המחברים להתמקד באסטרטגיה של מניעת היווצרות העיוות, זיהוי מוקדם וטיפול בפיזיותירפיה.

Wijk et al. Helmet therapy in infants with positional skull deformation: randomized controlled trial. BMJ 2014 May 1;348:g2741

על מסקנות אלו ערער בתוקף מנתח פלסטי המייצג קבוצה מארה”ב. מכתבו למערכת העיתון מוצג להלן( Joradan  P Steinberg BMJ 1.Nov.2014). טענתו מתבססת על ליקויים מתודולגיים קשים במחקר הנ”ל. בין השאר הוא מצביע על מספר קטן של מטופלים בכל קבוצה (42). לטענתו, אי הכללה של עיוותים קשים מאד וכן של עיוותים הנלווים לטורטיקוליס שרירי או ליקויים נוירולוגיים, מוציאה מבסיס הנתונים קבוצה של כ 50% מהלוקים בעיוות של הגולגולת. המחבר מערער גם על צורת המדידה של מימדי הגולגולת, שהיוותה בסיס להערכת צורת הגולגולת. עוד הוא מוסיף וטוען כי 100% תופעות לוואי ו 73% מההורים שהודו כי התקשו במיקום הקסדה וכי זו זזה ממקומה או הסתובבה, מעידים על טכניקה לקויה של השימוש בקסדה.

המערער טוען, כי מאמרים רבים המסתמכים על טכניקה נכונה של שימוש בקסדה, מצביעים על יעילות הטיפול ולפיכך מציע להורים לתינוקות הלוקים בעיוות הגולגולת ולרופאי הילדים המטפלים בתינוקות אלו, להתייעץ במנתח פלסטי המנוסה בטיפול בעיוותי הגולגולת לגבי הדרך והתזמון לטפל בבעייה.

הערות העורך: אז מה עושים בעיוות קשה של הגולגולת בתינוקות אשר לא הגיבו לטיפול שמרני? קסדה או לא קסדה? אין תשובה ברורה. ברור שמחבר המאמר נדרש לאומץ רב לערער על נוהג טיפולי שגור בארצו (הולנד), ממנו מתפרנסים יפה חברות מסחריות, רופאים, טכנאים ועוד נוגעים בדבר. ברור גם כי המחקר אינו מושלם ואף רחוק מזה ובכל זאת זכה להיכלל בעיתון נחשב מאד. אין ספק שנדרשים מחקרים נוספים באיכות טובה, פרוסקטיביים מבוקרים על מנת להכריע לגבי יעילות הטיפול.

ובכל זאת, אם נתקלתם בתינוק הלוקה בעיוות של הגולגולת, דאגו להיוועץ במומחים לדבר ובעלי ניסיון רב בטיפול בעיוות מעין זה.