איגודי ה-STS (Society of Thoracic Surgeons), SCA (Society of Cardiovascular Anesthesiologists) ו-AmSECT (American Society of ExtraCorporeal Technology) פרסו לראשונה הנחיות קליניות לטיפול נוגד-קרישה במהלך מעקף לב-ריאה.
לדברי המומחים, מאחר ולא היו עד כה הנחיות בנושא, מדובר היה בפער ידע משמעותי. בסקרים שפורסמו בנושא הודגמה וריאביליות ניכרת בשימוש ובמינון הפרין, ניטור הפרין, הסגת השפעה נוגדת-קרישה ושימוש בנוגדי-קרישה חליפיים, דוגמת Bivalirudin.
המומחים ביססו את ההמלצות על סקירה של 96 מאמרים שפורסמו בין שנת 2000 ועד דצמבר 2015 וכן 17 מאמרים מרכזיים שפורסמו לפני שנת 2000. אמנם ההנחיות כוללות מספר המלצות, אך רק שתיים מהן מסווגות כ-Class 1:
· בדיקת דם מלא פונקציונאלית של נוגד-קרישה, בצורת זמן קרישה, תשמש למדידת והדגמת השפעה נוגדת-קרישה הולמת לפני התחלת ובמרווחים סדירים במהלך מעקף לב-ריאה.
· הפסקה של Protamine ונקיטת אמצעי החייאה, כולל השבת מעקף לב-ריאה עם נוגד-קרישה הולם, עשויות להיות מצילות חיים בחולים בסיכון גבוה לתגובה אנאפילקטית ל-Protamine עם יתר לחץ דם ריאתי וכשל סירקולטורי.
ישנם עוד מספר מסרים מרכזיים אחרים לרופאים:
· מחשבונים לקביעת מינוני הפרין עשויים לספק תוצאות שונות עד השגת רמת היעד של פעילות נוגדת-קרישה.
· סביר לשמור על ACT (Activated Clotting Time) של מעל 480 שניות במהלך מעקף לב-ריאה. עם זאת, ACT הינו מדד גס ולא-מושלם ופלטפורמת הבדיקה עשויה להשפיע על ערך המטרה.
· הסגת הפרין תחושב באופן זהיר עם מינונים נמוכים של Protamine, תוך מעקב אחר תופעת ריבאונד של הפרין.
במידה ולא ניתן לבחור ב-Protamine להסגת ההשפעה של הפרין, אזי אין די נתונים בכדי להמלץי אודות בטיחות ויעילות אחד התכשירים החליפיים להסגת השפעה נוגדת קרישה.
באשר לחלופות להפרין עצמו, ההנחיות כוללות המלצה בסיווג IIa (עדויות בדרגה B) לפיהן Bivalirudin הינה אפשרות סבירה בחולים הנדרשים לניתוח דחוף עם מעקף לב-ריאה ואבחנה של Heparin Induced Thrombocytopenia.
בחולים עם ליקוי כלייתי משמעותי, החיוביים ל-HIT ונדרשים למעקף לב-ריאה דחוף, המלצה בסיווג IIb (דרגת עדויות C) מציעה שימוש בפלזמה-פרזיס, Argatroban, או הפרין עם נוגדי-טסיות, דוגמת Tirofiab ו-Ilioprost, תוך הבנת הסיכונים לדימומים עם התערבויות אלו.
בחולים שטופלו ב-Bivalirudin ועם דימום יתר לאחר מעקף לב-ריאה, שילוב של המודיאליזה עם אולטרה-פילטרציה ומתן Recombinant Factor VIIa עם מוצרי דם עשוי להשיב המוסטאזיס בנסיבות קיצוניות אלו על-פי המלצה בסיווג IIb (דרגת עדויות C).
דרושים מחקרים נוספים אודות נוגדי-קרישה חליפיים במהלך מעקף לב-ריאה ועמידות להפרין.
Ann Thorac Surg 2018;105:650-62
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!