במאמר שפורסם בכתב העת Journal of the American College of Cardiology מתפרסמות הנחיות חדשות מטעם ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) בנוגע לניהול הטפול במבוגרים עם מחלות מסתמים, כולל המלצות לטיפולים חדשים ופחות פולשניים, כמו גם מערכת חדשה לסיווג הסיכון של החולים לפני פרוצדורות.

המומחים בחרו בגישה המבוססת על שלבי מחלת מסתמים, בדומה לשלבי אי-ספיקת לב. הרעיון הוא ללמוד יותר על התקדמות מחלת מסתמים, לטפל בחולים לאורך המחלה, בתקווה למנוע ולטפל במחלות רקע באופן הדוק יותר.

המסמך נוגע לכלל הצורות של מחלות מסתמים נרכשות במבוגרים, מציע המלצות לקביעת שלב המחלה, אבחנה, טיפול תרופתי והתערבויות, הן כירורגיות והן זעיר פולשניות. בעיות עם מסתמים תותבים, אבחנה וטיפול במקרים של זיהום מסתם והתייחסות מיוחדת למצבים בהיריון וניתוחים לבביים ולא-לבביים.

קביעת השלב של מחלות שונות, במסתמים שונים, מתחלק לארבע קטגוריות: בסיכון, מחלה מתקדמת, מחלה חמורה ללא תסמינים ומחלה חמורה עם תסמינים ההנחיות כוללות גם מערכת הערכת סיכון.

ההמלצות האמריקאיות הן מקיפות ומפורטות יותר מההנחיות האירופאיות. בדומה להנחיות האירופאיות, פרוצדורות TAVR (Transcatheter Aortic Valve Replacement) זכו להמלצה בדרגה I (רמת עדויות B) לחולים בסיכון גבוה עם היצרות מסתם הוותין, שאינם מועמדים מתאימים לניתוח החלפת מסתם וותין, וניתן לשקול אפשרות זאת כחלופה סבירה לניתוח בחולים המתאימים לניתוח אך בסיכון ניתוחי גבוה (דרגה IIa). שני המסמכים ממליצים כנגד TAVR בחולים בסיכון ניתוחי גבוה.

בפעם הראשונה, ההנחיות כוללות גם גישה בצנתור לטיפול במסתם המיטראלי (MitraClip), שזכתה לאישור מנהל המזון והתרופות האמריקאי לפני כשנה. לפי ההנחיות האמריקאיות, תיקון מסתם מיטראלי בצנתור עשוי להתאים לחולים עם תסמינים חמורים ואי-ספיקה מיטראלית ראשונית וחמורה (דרגה D) עם אנטומיה מתאימה ותוחלת חיים סבירה, אך סיכון ניתוחי מוגבר. ההמלצות בנוגע ל-MitraClip הוצגו לראשונה גם בהנחיות האירופאיות בשנת 2012.

שני המסמכים מדגישים את חשיבות צוות מולטי-דיציפלינרי ומגדירים את התפקיד החשוב של צוותי טיפול במסתמים ומרכזי מצוינות לטיפול במסתמים.

אחד ההבדלים בין המסמכים נוגע למועד ההתערבות בחולים עם מחלה מיטראלית ללא-תסמינים ותפקוד שמור של חדר שמאל. בהנחיות האמריקאיות, תיקון מסתם מיטראלי הוא סביר בקבוצה זו, עם המלצה בדרגה IIa. בהנחיות האירופאיות לעומת זאת, ניתוח זוכה להמלצה בדרגה IIb.

המומחים מסבירים כי מועד ההתערבות תמיד תלוי במאזן בין הסיכון ומשך התועלת של הפרוצדורה, בהשוואה לתוצאות ללא התערבות. במקרים של אי-ספיקה ראשונה וחמורה של המסתם המיטראלי, מחקרים להערכת המהלך הטבעי של המחלה מצאו כי חולים יפתחו הרחבה ופגיעה בתפקוד החדר השמאלי ותסמינים בטווח הארוך. ההיגיון בבסיס ההמלצה לנתח גם חולים ללא תסמינים נוגע לכך שהסיכון של ניתוח הוא די נמוך בחולים נבחרים, ישנם נתונים אוות ההשפעה הטובה בטווח הארוך של תיקון מסתם מיטראלי והתוצאות טובות יותר עם התערבות לפני התפתחות הרחבת חדר שמאל, פרפור פרוזדורים או יתר לחץ ריאתי. מסקנות אלו מבוססות על מחקרים תצפיתיים ועל דעות מומחים.

המומחים ביקשו להבהיר כי התערבות מוקדמת בחולים עם אי-ספיקה מיטראלית ישימה רק לחולים עם המאפיינים הבאים:

·         מסתם ניתן לתיקון (מעל 95% סיכויי הצלחה ותיקון לאורך זמן ללא שאריות אי-ספיקה מיטראלית).

·         תמותה ניתוחית צפויה נמוכה מאוד (פחות מ-1%).

·         תיקון מסתם מתוכנן במרכז למצוינות.

במידה ולא משיגים יעדים אלו, יש מקום לגישה שמרנית יותר.

J Am Coll Cardiol 2014

לידיעה במדסקייפ