כלים קליניים לאבחון וטיפול בישנוניות יתר

אנשים בריאים הישנים שנת לילה תקינה אינם זקוקים לשינה נוספת במהלך היום, אולם מצבים רפואיים רבים עלולים להפריע למהלך תקין זה וליצור מצב של ישנוניות יתר.

כדי להעלות את המודעות לישנוניות יתר, העלולה להשפיע על ילדים ומבוגרים, ד״ר ברוך אלעד, נוירולוג ורופא שינה, ועמיתו ד״ר יואל רייטר, מנהל המרכז לרפואת השינה בביה”ח הדסה בעין כרם, פרסמו את נייר העמדה ״נרקולפסיה ומצבים אחרים של ישנוניות יתר – אבחון וטיפול״. נייר העמדה פורסם ע”י המכון לאיכות ברפואה (גוף של ההסתדרות הרפואית בישראל הממונה בין היתר על פרסום הנחיות קליניות ומסמכי עמדה מקצועיים). זהו נייר העמדה הראשון בישראל המתייחס לתסמונת חמקמקה זו.

ד״ר אלעד מדגיש כי השלב הראשון בזיהוי ישנוניות יתר הוא ההבחנה בינה לבין עייפות. בדומה לישנוניות יתר, עייפות – פיזית או מנטלית – תתבטא בחוסר אנרגיה ותשישות, אך היא לא תעורר דחף מוגבר להירדמות במהלך היום. אחד האתגרים באבחנה של ישנוניות יתר הוא שמטופלים רבים אינם מתלוננים באופן ספציפי על תופעה זו. הסיבה לכך יכולה להיות הכחשה, חוסר ידע, מבוכה או תחושה שזו אינה בעיה שעליה אמורים להתלונן בפני הרופא או הרופאה.

מעבר לצורך המוגבר בשינה, התסמינים הנפוצים ביותר של ישנוניות יתר הם קוגניטיביים ורגשיים. הם כוללים בין היתר תלונות של שכחה, חוסר ריכוז, זמן תגובה ארוך, עייפות, מצבי רוח משתנים, ועוד. מכיוון שתסמינים אלה אינם ספציפיים לישנוניות יתר ויכולים להתבטא במצבים רפואיים ונפשיים אחרים, קיימת חשיבות גדולה לאבחנה. לדברי ד״ר אלעד, תמיד יש לשקול ישנוניות יתר כסיבה אפשרית במקרים אלה, אם כי האבחנה המבדלת לכל אחד מהתסמינים היא רחבה למדי. ״כל אחד מהתסמינים יכול להוות בסיס לתשאול שעשוי לסייע לזהות ישנוניות יתר. הדגש בתשאול הוא לבדוק האם יש הירדמות בלתי רצונית בעיקר במצבים פסיביים, כגון בזמן ישיבה נינוחה, נהיגה או המתנה בפקק, שכן במצבים אקטיביים לא תמיד נרגיש את הצורך להירדם״.

כלים להערכת ישנוניות יתר

״כלים סובייקטיביים ואובייקטיבים יכולים לסייע בזיהוי ישנוניות יתר וחומרתה״, מסביר ד״ר אלעד, ״הכלי  הסובייקטיבי הנפוץ שבהם הוא סולם להערכת ישנוניות של אפוורת׳ (Epworth Sleepiness Scale). בשאלון זה מטופלים מתבקשים לדרג בסולם של 0 עד 3 את הסבירות להירדם ב-8 מצבים שכיחים שונים (צפייה בטלוויזיה, נסיעה ברכב וכדומה). ציון מצטבר של 11 ומעלה (מתוך 24) מעיד על ישנוניות יתר שחומרתה עולה ככל שהציון גבוה יותר״. שאלון זה זמין באופן רחב, מילויו אורך דקות בודדות והוא אינו מחייב הפניה למומחה.

הכלים האובייקטיביים מחייבים לעתים קרובות הפניה למומחה בתחום השינה. ״הכלי האובייקטיבי הנפוץ ביותר להערכת חומרת ישנוניות יתר יומית הוא ״בדיקת חביוני השינה ביום״ ((Multiple Sleep Latency Test – MSLT. בדיקה זו סוקרת מספר תנומות במהלך היום. לאחר בדיקת שנת לילה במעבדת שינה, בין השעות 16:00–8:00, אחת לשעתיים ניתנות למטופל 5 הזדמנויות לתנומה בתנאים נוחים (תאורה, שקט), שבהן הוא נמצא תחת ניטור בעזרת מכשיר בלתי פולשני. במהלך הבדיקה נמדד הזמן שבו המטופל נרדם בכל תנומה וגם בודקים האם נכנס לשנת REM. אם ממוצע זמן ההרדמות על פני 5 התנומות הוא פחות מ-8 דקות – הנבדק סובל מישנוניות יתר״. ד״ר אלעד מדגיש כי ״קיימים ערכים נורמטיביים של חביון שינה ממוצע, ואלה מושפעים מגיל, ממחלות הרקע ומגורמים נוספים. כדי לנטרל השפעות של מחלות אחרות המשבשות את שנת הלילה (כגון דום נשימה בשינה) חייבים לבצע את הבדיקה לאחר בדיקת שינה מלאה במעבדת שינה בלילה שקודם לבדיקת חביוני שינה. יש גם לנטרל השפעת חשך שינה קודם לבדיקה ע”י ניטור כמות ואיכות השינה בשבוע שלפני הבדיקה (רצוי באמצעות מכשיר אקטיגרף הנישא על שורש כף היד בדומה לשעון). יש לשקול גם להפסיק נטילת תרופות המשפיעות על השינה לפני הבדיקה, אם ניתן לעשות זאת ללא גרימת נזק למטופל”.

ארסנל הטיפול בישנוניות יתר

ד״ר אלעד מסביר כי במקרים שבהם מזהים ישנוניות יתר קיימים טיפולים התנהגותיים ותרופתיים. ״הטיפול ההתנהגותי יתרכז באופטימיזציה של הרגלי שינה, בשמירה על היגיינת שינה, מניעת מחסור בשינה ותנומות מתוכננות במקרים מסוימים. במקרים שבהם קיים צורך, קיימות תרופות לטיפול במצבי ישנוניות יתר במצבים שונים״.

״עד לפני כ-25 שנה נהגנו לטפל בישנוניות יתר בעזרת סטימולנטים, המוכרים לנו מתחום הפרעות הקשב. תרופות אלה אינן סלקטיביות והן בעלות השפעות נרחבות מעבר להפגת הישנוניות. כיום קיימים תכשירים מתקדמים יותר למצבים שונים של ישנוניות יתר, הפועלים באופן סלקטיבי יותר באזורים המתווכים ערות ושינה במוח, מבלי לגרום לתופעות הלוואי שהכרנו בסטימולנטים. כך למשל, תכשירים הפועלים להגברת ערנות, כגון פרוויג׳יל (modafinil) או נוביג׳ל ((armodafinil, מיועדים לשיפור העירנות במבוגרים הסובלים מישנוניות יתר עקב נרקולפסיה, דום נשימה בשינה, או תסמונת עבודת המשמרות״.

ד״ר אלעד מבהיר, ״כי כיום קיימות תרופות נוספות לשיפור ערנות בחולי נרקולפסיה כגון Solriamfetol ו- Pitolisant, שבהן ניתן להיעזר בהתאם למחלת הרקע הגורמת לתסמונת. עם זאת, במקרים מסויימים, כגון תסמונת חשך שינה וצורך פיזיולוגי בשינה ממושכת, ההמלצה היא לא להשתמש בטיפול תרופתי כדי למנוע חשך שינה כרוני״.

״ישנוניות יתר היא תסמונת שלעיתים קרובות עשויה להישאר לא מאובחנת ועלולה להוביל לפגיעה ברורה בתפקוד היום יומי. למרות שהסיבות עשויות להיות מגוונות, במקרים רבים הן ניתנות לניהול ולטיפול. הצעד הראשון דורש מאתנו להיות ערניים לאפשרות של ישנוניות יתר ולשאול את השאלות הנכונות״, מסכם ד״ר אלעד.

מידע נוסף על ישנוניות יתר אפשר לקרוא בכתבה הראשונה בסדרה: ״ישנוניות יתר: מדוע תסמונת זו אינה מאובחנת מספיק?״.

הראלה הלוי בראיון שנערך עם ד״ר אלעד ברוך בדצמבר 2022.

בחסות חברת “טבע”