הצום בחודש רמדאן, מהשחר עד השקיעה, מהווה אחד מחמשת יסודות האיסלאם שהמוסלמים מצווים לקיים. פטור מלקיים מצווה זו כל מי שהצום עלול להזיק לבריאותו וזה כולל שיעור גבוה של חולי הסוכרת. עם זאת, רוב חולי הסוכרת מחליטים לצום ברמדאן.

מחקר ה- EPIDIAR הוא המחקר הגדול עד כה שבדק השפעת הצום ברמדאן על חולי סוכרת. המחקר כלל 12,243 חולי סוכרת, ב 13 מדינות, ומצא ש 79% מחולי סוכרת סוג 2 ו 43% מחולי סוכרת סוג 1 צמים לפחות 15 ימים ברמדאן (1). בהתאם, ההערכה היא שמעל 100 מליון חולי סוכרת צמים מידי שנה ברמדאן ברחבי העולם.

צום הרמדאן מתחיל השנה ב ~ 27.5 ונמשך 29-30 יום והוא מהווה אתגר משמעותי עבור חולי סוכרת הצמים בו והמטפלים בהם ולכן נדרשת הכנה ראויה לכך.

הסיכונים העיקריים מהצום ברמדאן כוללים:

1.      היפוגליקמיה: הסיכון להיפוגליקמיה קשה, שהוגדרה במחקר EPIDIAR כהיפוגליקמיה הדורשת פניה לחדר המיון/אשפוז, עלה ברמדאן פי 4.7 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ופי 7.5 בקרב חולי סוכרת סוג 2 (1). עבודות אחרות, בהיקף הרבה יותר קטן מצאו היארעות נמוכה יותר של היפוגליקמיה (2).

2.      היפרגליקמיה וחמצת קטוטית (Diabetic KetoAcidosis – DKA): במחקר ה -EPIDIAR נצפתה עליה משמעותית באירועי היפרגליקמיה עם/בלי DKA הדורשים אשפוז במהלך רמדאן. העלייה הייתה פי 3 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ופי 5 בקרב חולי סוכרת סוג 2 (2). ניתן להסביר את התופעה בכך שהמטופלים מפחיתים בצורה משמעותית את הטיפולים האנטיהיפרגליקמיים וביניהם מינון האינסולין מחשש להיפוגליקמיה מצד אחד וצורכים ארוחות עתירות פחמימות וקלוריות בעת ארוחת אפטאר (ארוחת שבירת הצום) מהצד השני.

3.      התייבשות ותרומבוזיס: כצפוי, הימנעות משתיה במהלך הצום מעלה סיכון להתייבשות. הסיכון עולה בחודשים בהם רמדאן נופל בתקופה שבה היום ארוך יותר ולח יותר וגם במצבים של היפרגליקמיה משמעותית הגורמת להשתנה מרובה (3). ההתייבשות יכולה לגרום לעליה באירועים כמו: סחרחורת, התעלפויות ונפילות וגם עליה בצמיגות הדם שמעלה סיכון לתרומבוזיס (3, 4). העבודות לגבי עליה בשכיחות אירועי תרומבוזיס ברמדאן לא הגיעו למסקנות חד משמעיות (4, 5) וישנו צורך בעבודות נוספות בתחום זה.

ההערכה לפני רדמאן וההכנה המתאימה של המטופל

יש לבצע מפגש עם חולי הסוכרת 1-2 חודשים לפני רמדאן על מנת להעריך את מידת הסיכון בצום רמדאן ולהכין כל מטופל בצורה ראויה לחודש הצום. קבוצת הסיכון המוגבר בצום רמדאן שיש להמליץ לה להימנע מצום רמדאן כוללת (6): סוכרת סוג 1 (כולם!), היפוגליקקמיה קשה (היפוגליקמיה לא מודעת או אירועי היפוגליקמיה חוזרים בתקופת 3 חודשים לפני רמדאן), היפרגליקמיה קשה (HBA1C מעל 10.0%, אשפוז בגין DKA או היפרגליקמיה היפראוסמוטית ב- 3 החודשים שקדמו לרמדאן), מחלות נלוות קשות, ימי מחלה חריפה, נשים בהריון. הסמכות לאשר/למנוע צום רמדאן בידי רופא בקיא בסיכוני סוכרת ברמדאן. עם זאת, אחוז גבוה מהמטופלים האלה מחליטים לצום בחודש רמדאן ויש להעניק להם הכנה ראויה.

הכנת המטופל לחודש רמדאן עשויה לעזור בצורה משמעותית להעביר את החודש בצורה בטוחה. עבודה אחת מצאה שהכנה מתאימה מפחיתה סיכון לאירועי היפוגליקמיה ב- 50% לעומה עליה פי 4 באירועי היפוגליקמיה בקבוצת הביקורת (7).

יש להדגיש בפני המטופלים חשיבות הקפדה על ארוחת סוחור (ארוחה שלפני תחילת הצום) ולהימנע מצריכה מוגברת של פחמימות בארוחת פטור. כמו כן, להדגיש חשיבות ניטור עצמי של סוכר ולהפסיק צום (6) בכל מצב ש: רמת סוכר מעל 300, סוכר פחות מ- 70 בתחילת הצום או פחות מ- 60 במהלך יום הצום ובהופעת תסמיני התייבשות ותת לחץ דם תנוחתי.

הכנת המטופל בהתאם לטיפול הבסיסי שמקבל לפני רמדאן

1.      מטופלים שלא צריכים לבצע כל שינוי במהלך חודש הרמדאן הינם המטופלים המאוזנים ע”י טיפול בתזונה בלבד או ע”י טיפול באחד או יותר מהתרופות הבאות: מטפורמין, מעכבי DPP4, אנאלוגים של GLP1R, אקטוס ואקרבוז, לאור הסיכון הנמוך להיפוגליקמיה תחת הטיפול הנ”ל. בוצעו מספר עבודות אשר השוו טיפול ב: SITAGLIPTIN (ג’נוביה) (8), VILDAGLIPTIN (גלבוס) (9) ו LIRAGLUTIDE (ויקטוזה) (10) לעומת סולפונילאוראה (SU) אשר הדגימו את הבטיחות של הטיפולים הנ”ל. קיימת תמימות דעים, שמדובר ב CLASS EFFECT ולכן, ההנחיות להכנת חולה סוכרת ברמדאן (11) מדגישות את הבטיחות של כלל קבוצת מעכבי DPP4 כולל ג’נוביה, גלבוס, אונגלייזה וטרג’נטה וכלל קבוצת ה- GLP1RA כולל: ויקטוזה, ליקסומיה, ביידוריון וטרוליסיטי. יש לציין, שההמלצה שהמטופל יגיע למינון מקסימלי של GLP1RA לפחות 6 שבועות לפני תחילת הצום כדי להימנע מתופעות לוואי גסטרואינטסטנליות במהלך חודש הרמדאן (11).

2.      מטופלים אשר מקבלים תרופות ממשפחת הסולפונילאוראה (SU) או נובונורם: קיים סיכון לפחות בינוני בצום חודש הרמדאן, ולגבי חולים שמתגוררים לבד הסיכון גבוה (6). מחקר ה GLIRA (12) מצא שיעור 3-3.7% של אירועי היפוגליקמיה בקרב חולים אלה. השינוי המומלץ ברמדאן כדלקמן: במידה והחולה מקבל SU פעם ביום (אמאריל) מומלץ ברמדאן לקבל את התרופה במינון 75% מהמינון הרגיל לפני ארוחת אפטאר. במידה ומקבלים SU יותר מפעם ביום או נובונורם, ההמלצה לקבל מינון מקסימלי לפני ארוחת אפטאר וחצי מינון מקסימלי לפני ארוחת סוחור. עם זאת, בעיקר בחולים עם היסטוריה של היפוגליקמיה ולו אירוע בודד וקל, מומלץ להחליף טיפול ב SU ונובונורם לתרופות בטוחות יותר מקבוצת מעכבי DPP4 או אנאלוגים של GLP1R (13)

3.      מטופלים אשר מקבלים מעכבי SGLT2: תרופות מהמשפחה הזו (בישראל: פורסיגה וג’ארדיאנס) מורידות סוכר ומשקל עם סיכון נמוך לאירועי היפוגליקמיה. עבודה אחת (14) בדקה את בטיחות פורסיגה לעומת SU ברמדאן ומצאה שיעור נמוך יותר באופן מובהק סטטיסטית של אירועי היפוגליקמיה. העבודה לא מצאה עליה בשיעור תת לחץ דם תנוחתי ותסמיני התיבשות אך לא הייתה מתוקפת לבדוק את הנושא הזה. סקר (15) אשר בדק את דעת הרופאים לגבי שימוש במעכבי SGLT2 ברמדאן מצא ש- 70.6% מהם חושבים שהטיפול בטוח ברמדאן. רובם מסכימים שיש לקחת את הטיפול בעת ארוחת אפטאר, להקפיד על שתיה מרובה של נוזלים בשעות שלפני תחילת הצום ולהימנע לתת התרופה לאוכלוסייה בסיכון גבוה להתייבשות כגון: מבוגרים, מצבי כשל כלייתי, היפוטנסיבים ובאנשים שמקבלים משתנים (15).

4.      מטופלים אשר מקבלים טיפול באינסולין: במידה והחולה מקבל אינסולין בזאלי בלבד וערכי סוכר בצום בטווח מטרה, ההמלצה להפחית מינון ב 20% עם תחילת הצום ולהקפיד על ניטור עצמי קפדני של סוכר. לגבי החולים שמקבלים אינסולין לפי משטר בזאל ובולוס ומאוזנים, יש להפחית מינון אינסולין בזאלי ב 20%, לקבל מינון מקסימלי של אינסולין קצר טווח לפני אפטאר ו 50% ממינון מינימלי לפני סוחור. מטופלים על משאבת אינסולין צריכים הדרכה במרפאת סוכרת, אם מחליטים לצום למרות הסיכון המוגבר בכך. (13).

לסיכום:

לרופא בקיא בהשלכות הצום על חולה סוכרת ברמדאן הסמכות לאשר/למנוע צום רמדאן אך למרות הסיכונים בצום חודש רמדאן, הרבה מטופלים מחליטים לצום. ניתן ויש לנצל את הרמדאן כחלון הזדמנויות, לשאוף לאזן את אותם מטופלים לפני צום הרמדאן ולבחור עבורם טיפול אפקטיבי ובטוח. מהלך כזה עשוי למנוע סיבוכים במהלך הצום ואף לשפר את מידת איזון הסוכרת ברמדאן ולאחריו.

(*) המחבר הוא רופא בכיר במחלקה הפנימית והמכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב”ם

מקורות:

1.       Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C et al. Results of the Epidemiology of Diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 23062311.

2.       Bakiner O, Ertorer ME, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Repaglinide plus single-dose insulin glargine: a safe regimen for low-risk type 2 diabetic patients who insist on fasting in Ramadan. Acta Diabetol 2009; 46: 6365.

3.       Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury TA et al. Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan. BMJ 2010; 340: 14071411.

4.       Salim I, Al Suwaidi J, Ghadban W, Alkilani H, Salam AM. Impact of religious Ramadan fasting on cardiovascular disease: a systematic review of the literature. Curr Med Res Opin 2013; 29: 343354.

5.       Temizhan A, D€onderici O, Ouz D, Demirbas B. Is there any effect of Ramadan fasting on acute coronary heart disease events? Int J Cardiol 1999; 70: 149153.

6.       Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 2010; 33: 18951902.

7.       Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan education and awareness in diabetes programme for Muslims with type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010; 27: 327331.

8.       Al Sifri S, Basiounny IA, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J Clin Pract 2011; 65: 11321140.

9.       Hassanein M, Hanif W, Malik W, Kamal A, Geransar P, Lister N et al. Comparison of the dipeptidyl peptidase4 inhibitor vildagliptin and the sulphonylurea gliclazide in combination with metformin, in Muslim patients with type 2 diabetes mellitus fasting during Ramadan: results of the VECTOR study. Curr Med Res Opin 2011; 27: 13671374.

10.   Azar S, Echtay A, Mohamad W. Efficacy and safety of liraglutide versus sulphonylurea both in combination with metformin during Ramadan in subjects with Type 2 diabetes (LIRA-Ramadan): a randomised trial. Poster presented at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), June 2015.

11.   Mohamed Hassanein. Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines: International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance. APRIL 2016.

12.   Glimperide in Ramadan (GLIRA) Study Group. The efficacy and safety of glimepiride in the management of type 2 diabetes in Muslim patients during Ramadan. Diabetes Care 2005; 28: 421422.

13.   Ali S, Davies MJ, Brady EM, Gray LJ, Khunti K, Beshyah SA, Hanif W. Guidelines for managing diabetes inRamadan. Diabet Med. 2016 Oct;33(10):1315-29

14.   Wan Seman WJ, et al. Switchingfromsulphonylureato a sodium-glucose cotransporter2 inhibitor in the fasting month of Ramadan is associated with a reduction in hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab.2016 Jun;18(6):628-32.

15.   Wangnoo SK, Maji D, Das AK, et al. Barriers and solutions to diabetes management: An Indian perspective. Indian J Endocrinol Metab 2013;17:594-601.