פורסם לראשונה ב-UNIVADIS

הקדמה:

מינון יתר של של חוסמי-בטא (BB) וחוסמי תעלות סידן(CCB) ,עלול להוביל להרעלה מסוכנת הכוללת דיכוי פעולת הלב, ברדיקרדיה, תת לחץ דם ובמקרים נדירים מוות. מאמר סקירה שפורסם במגזין British Journal of Clinical Pharmacology מפרט את עקרונות הטיפול בהרעלות מסוג זה. ההמלצות כוללות טיפול ראשוני עם פחם פעיל או שטיפת מערכת העיכול (Whole-bowel irrigation), בהתאם למנגנון השחרור התרופתי. במקרי שוק יש לטפל במינון גבוה של אינסולין וקטכולאמינים להשגת אפקט אינוטרופי חיובי. בנוסף, ישנם טיפולים מכווני תרופה כמו ואזופרסורים וסידן להרעלות CCB. במקרים קשים ניתן לטפל בגלוקגון במינון גבוה, קוצבי לב, חסמי פוספודיאסטרז ועוד.

תקציר:

הרעלות BB ו-CCB מהוות אחוז קטן יחסית מאירועי ההרעלה, אך עלולות להוביל לפגיעה מערכתית משמעותית ולשיעור תמותה גבוה. מכיוון שהמנגנונים הפרמקולוגים של שתי הקבוצות הללו מובילים לתוצאות דומות: דיכוי פעולת הלב, ברדיקרדיה ותת לחץ דם, ניתן לנקוט באותן דרכי טיפול.

במקרה של הרעלה, חשוב לקבוע האם מדובר בתרופה בעלת מנגנון שחרור מהיר (immediate release, IR) או מנגנון שחרור איטי (slow release, SR) כגון ורפמיל ודיליתיאזם, אשר נחשבות לשכיחות ביותר במקרי פגיעה קרדיווסקולרית קשה. בתרופות IR יש להשתמש בפחם פעיל, עד 4 שעות מזמן ההרעלה, ואילו בתרופות SR יש לשקול שטיפת מעי על ידי תמיסת פוליאתילן גליקול, כל עוד החולה ללא תסמינים. בחירת המשך הטיפול תתבצע על סמך אקו-לב או הערכה המודינמית באמצעים פולשניים.

בכל מקרה של מטופל סימפטומטי, ההמלצה היא ראשית לספק טיפול תומך ע”י אבטחת נתיב אוויר, מתן נוזלים תוך ורידי ותרופות כמו אטרופין לטיפול בברדיקרדיה. לרוב, הטיפול יהיה במסגרת טיפול נמרץ. תרופות SR יכולות להשפיע גם לאחר שעות, על כן יש להשגיח על המטופל לפחות 24 שעות מקבלתו.

הטיפול העיקרי במצבי חשד לשוק קרדיוגני כתוצאה בהרעלות אלו כולל אינסולין במינון גבוה (High-dose Insulin Euglycaemic Therapy ,HIET) וקטכולאמינים, במטרה להשיג אפקט יונוטרופי וכרונוטרופי חיובי. מתן HIET מעלה את אספקת הגלוקוז לתאי שריר הלב. תופעות לוואי כוללות היפוגליקמיה והיפוקלמיה, ולכן יש לבצע מעקב סדיר אחר רמות אשלגן וגלוקוז.

במתן קטכולאמינים, אף תרופה לא הוכחה כיעילה יותר מאחרות במקרי הרעלות BB ו-CCB. הרעלות מסוג זה דורשות מינוני תרופה גבוהים מאד. תופעות הלוואי של אדרנלין במינונים גבוהים כוללות יתר ל”ד ואיסכמיית גפיים דרך כיווץ כלי דם פריפריים, היפרגליקמיה, עליה בחומצה לקטית ועוד. תופעות הלוואי של איסופרנלין (isoprenaline), דובוטמין (dobutamine) ודופמין (dopamine) כוללות תת ל”ד פרדוקסאלי.

במצבים בהם נראית עמידות לטיפול הסטנדרטי יש לשקול טיפולים נוספים, כגון: גלוקגון, אשר במינון גבוה בעל אפקט אינוטרופי וכרונוטרופי חיובי, ללא השפעה על ל”ד. תופעות הלוואי כוללות בחילות, הקאות והיפרגליקמיה. בנוסף, ניתן לתת מעכבי פוספודיאסטרז (phosphodiesterase inhibitors, PDEI) המשפרים את ה-CO, ונמצאו יעילים במצבים בהם לא נראה שיפור לאחר מתן קטכולאמינים וגלוקגון. תופעות הלוואי כוללות הרחבת כלי דם עם החמרת תת ל”ד והפרעות קצב ממקור חדרי.

כמו כן, במאמר מצויינים טיפולים ייחודיים לשוק ואזודילטורי מהרעלות CCB, כגון: אגוניסטים לקולטני אלפא ווזופרסין, וכן טיפולים למקרים של שוק עמיד לטיפול, כגון: לבוסימנדן (levosimendan), השתלת קוצב, מתילן בלו ועוד.

Graudins A et al. Br J Clin Pharmacol. 2015 Sep 7