מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון אוגוסט של ירחון Archives of Neurology עולה כי כרבע מחולים העוברים שבץ מוחי מפסיקים על דעת עצמם את השימוש בלפחות אחת מתרופות המניעה השניונית המומלצות להם תוך שלושה חודשים ממועד השחרור מבית החולים.

עם זאת, החוקרים מדגישים כי משמעות הדבר הינה כי שלושה מכל ארבעה חולים מקפידים על המשטר הטיפולי שהומלץ להם, שיעור היענות אותו הם מגדירים כטוב. הם מציינים כי גורמים אשר נמצאו בעבודתם זו כקשורים בהיענות לטיפול התרופתי כללו את הנוכחות של מחלה קרדיווסקולארית וגורמי סיכון קרדיווסקולאריים לפני השבץ המוחי, היות החולה בעל כיסוי של ביטוח רפואי, ומספר נמוך יותר של קבוצות תרופות.

החוקרים מציינים כי גורם נוסף אשר היה קשור בהיצמדות לטיפול התרופתי היה הבנה טובה יותר של החולים את הסיבות העומדות מאחורי הטיפול שהומלץ להם ואת האופן בו יש להשיג מרשם חוזר. לדבריהם, הסבר נכון אודות מידע זה בטרם שחרור החולה מבית החולים עשוי לסייע במניעת אירועי שבץ חוזרים.

לטענת החוקרים מדובר בצעד פשוט ואינטואיטיבי, לפיו על הרופא להקדיש מעט זמן להסבר אודות כל אחת מהתרופות- למה נועדה, כיצד יש ליטול אותה ומדוע חשוב להקפיד על כך. כך למשל, מספרת אחת החוקרות כי יש נוהגת להסביר, לדוגמא, כי ‘תרופה זו להורדת לחץ הדם נועדה להורדת ערכי לחץ הדם, אולם הסיבה העיקרית לנטילתה הינה הורדת הסיכון לכך שתחווה שבץ מוחי נוסף’. לדבריה, מרבית המטופלים מבינים הסבר מעין זה, אולם השאלה הינה באיזו תדירות הסבר פשוט שכזה אכן ניתן בידי הרופא.

במחקר הנוכחי עשו החוקרים שימוש במאגר ה-Adherence Evaluation After Ischemic Stroke-Longitudinal (AVAIL), ובו 3,068 חולים מבוגרים אשר עברו שבץ מוחי, מתוך 106 מרכזים רפואיים המשתתפים בתוכנית ה-American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) Get With the Guidelines-Stroke program. אנשי המחקר יצרו קשר עם הנבדקים כשלושה חודשים לאחר שחרורם מבית החולים על מנת לערוך עמם ראיון אודות היצמדותם לתוכנית התרופתית שהומלצה להם. קבוצות התרופות שנבדקו כללו תכשירים נוגדי טסיות, Warfarin (קומדין), תרופות להורדת לחץ הדם, תרופות להורדת רמות השומנים בדם ותכשירים להורדת רמות הסוכר.

החוקרים מסבירים כי באם הנבדקים דיווחו כי חדלו ליטול תרופה זו או אחרת, הם נשאלו אם עשו זאת על דעת עצמם או שמא קיבלו הנחיה לכך בידי הרופא המטפל. במידה והפסקת נטילת התרופה נעשתה על דעת המטופל עצמו, נשאל לגבי הסיבות להחלטתו זו. המדגם הסופי כלל 2,598 נבדקים.

החוקרים מדווחים כי בסך הכל, 0.6% מהנבדקים שוחררו ללא מרשם לתרופה כלשהי מבין קבוצות התרופות האמורות; 7.2% שוחררו עם מרשם לתרופה אחת מבין אלו; 23.4% שוחררו עם מרשמים לשתי תרופות; 43.8% שוחררו עם מרשמים לשלוש תרופות; 23.4% שוחררו עם מרשמים לארבע תרופות; ו-1.6% שוחררו עם מרשמים לחמש תרופות שונות מבין קבוצות התרופות שנבדקו. מבין אלו ששוחררו עם המלצה לטיפול תרופתי, 75.5% הקפידו על נטילתן של כל התרופות שנרשמו להם בידי הרופא המשחרר.

גורמים הקשורים בחולה אשר היו קשורים בהיענות לטיפול התרופתי כללו גיל מבוגר, היעדר פרפור פרוזדורים ונוכחות יתר לחץ דם, סוכרת, דיסליפידמיה ומחלת לב כלילית או אוטם לבבי קודם. לדברי החוקרים, נבדקים עם מצבים אלו פעמים רבות כבר נוטלים תרופות ורגילים לקחת אותן, כך שהטיפול התרופתי בהם עשוי להצריך רק שינוי קל בעת השחרור מבית החולים. מאידך, חולים עם אבחנה חדשה של לחץ דם גבוה, סוכרת או רמות גבוהות של כולסטרול נוטים להשתחרר עם המלצה לטיפול בתרופות רבות יותר מכפי שהגיעו אל בית החולים, והמדובר באוכלוסיה בסיכון גבוה.

כ-87.6% מהנבדקים דיווחו כי יש להם ביטוח רפואי. החוקרים מציינים כי חולים עם סוג כלשהו של כיסוי ביטוחי מעין זה הראו סבירות גבוהה ב-31% להיצמד לטיפול התרופתי בתום שלושה חודשים מהשחרור.

היצמדות לטיפול התרופתי הייתה קשורה בנוסף באופן בלתי תלוי בנבדקים אשר דיווחו על הבנה של הסיבות בעטין ניתנה להם ההמלצה ליטול את תרופות המרשם (OR, 1.81; 95% CI = 1.19-2.76` p=0.006) ושל האופן בו ניתן למלא מחדש את המרשמים (OR, 1.64; 95% CI = 1.04-2.58; p=0.03).

החוקרים מוסיפים כי חינוך המטופל בעת השחרור צריך כנראה לכלול מידע מפורט יותר אודות הסיבות להמלצות התרופתיות ולאופן בו ניתן לקבל מרשם חוזר.

בנוסף, מידת הפגיעה התפקודית הייתה אף היא קשורה בהיענות לטיפול התרופתי. החוקרים מסבירים כי פגיעה תפקודית קלה (לעומת בינונית או קשה) הייתה קשורה עם היענות גבוהה ב-54% לטיפול התרופתי (OR, 1.54; 95% CI = 1.24-1.90). לדבריהם, ממצא זה עשוי לשקף הפסקה של תרופות מסוימות על ידי חולים עם שבץ חמור אשר הופנו להמשך טיפול פליאטיבי או אלו עם פחות גישה לתרופות.

לצד מתן הסברים מפורטים יותר אודות הסיבה לנטילת התרופות השונות, מציעים החוקרים כי על הרופאים להיות מודעים לאילו אוכלוסיות מצויות בסיכון להפסקת הטיפול התרופתי. לדבריהם, אוכלוסיות אלו כוללות אנשים ללא ביטוח רפואי, אלו שעברו שבץ מוחי חמור, אנשים המקבלים לראשונה אבחנה מבין אלו המוזכרות מעלה, אנשים עם המלצה לתרופות רבות בעת השחרור, חולים צעירים יותר אשר פחות נוטים להקפיד על נטילת התרופות בהשוואה לחולים מבוגרים, ואנשים אשר עוברים שבץ מוחי חמור ואשר היו זקוקים לאדם נוסף אשר ישיב לשאלון במקומם. אלו האחרונים, מציינים החוקרים, בדרך כלל נעזרו לשם כך בבן הזוג או בילד, והראו היענות נמוכה משמעותית, בסך הכל וכן ביחס לכל אחת מקבוצות התרופות בנפרד.

לדברי החוקרים, יש בידם כעת מעקב בן 12 חודשים אודות ההיענות לטיפול התרופתי בקרב נבדקי המחקר, מידע אשר כעת הם מסכמים לקראת פרסום. ללא ספק, ההיענות הלכה וירדה עם המשך המעקב, הם מוסיפים, כאשר הגורמים הקשורים להיענות ארוכת טווח לטיפול התרופתי הינם שונים מאלו שנצפו בשלושה חודשי מעקב.

מומחה לנוירולוגיה אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, מציין כי המחקר הנוכחי מחזק את מה שכבר היה ידוע לרופאים. לטענתו, ישנה חשיבות מכרעת לכך שהרופא לא רק ירשום את התרופה הנכונה, אלא יוודא כי המטופל אכן יקפיד על נטילתה. הוא מוסיף כי התרופות אותם רושמים הרופאים, האופן בו רושמים אותן והדרך בה מסבירים לחולה אודותיהן הינם חשובים ביותר ביחס לאם אכן יקפיד החולה על נטילתן אם לאו.

המומחה מוסיף כי הופתע מכך שאחוז החולים אשר הקפידו על הטיפול התרופתי היה גבוה כפי שהיה. לדבריו, שיעור של 75% הינו די טוב. בנוסף, הוא מזכיר כי במרבית המקרים היה זה רופא, ולא החולה עצמו, אשר החליט להפסיק טיפול תרופתי. בתלות בסוג התרופה, בין 2% ל-4% מהמטופלים הפסיקו את התרופה על דעת עצמם. במרבית המקרים, הוא מסביר, ההחלטה על הפסקת תרופה כלשהי נעשתה בידי הרופא המטפל בין מועד השחרור מבית החולים ועד למעקב.

Arch Neurol 2010

לידיעה במדסקייפ