מאת ד”ר מיכל איזנשטט

במהדורת אפריל של הירחון Lancet, המוקדשת לנושא הכליה, קוראים נפרולוגים להכרה משמעותית יותר בתפקידה של מחלת כליות כרונית בתחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולארית, ומדגישים את חשיבות הטיפול הנכון ביתר לחץ דם, סוכרת ודיסליפידמיה בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי.

לטענת המומחים במאמר הראשון, חוסר המודעות מביא לכך שלא רק תחלואה כלייתית אינה נמנעת אלא גם תחלואה קרדיו-וסקולארית.  לדבריהם, חשובה מאוד היכולת לזהות מחלה כלייתית, וזאת לאור אופייה הא-תסמיני.  האופן הפשוט ביותר הינו ביצוע בדיקות שתן לפרוטאינוריה, וסקירה של רמות הקריאטינין בדם. 

המומחים מאמינים כי קרדיולוגים מתחילים לזהות את חשיבות התפקוד הכלייתי בכל הנוגע לתחלואה קרדיו-וסקולארית, בייחוד לנוכח מחקר HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation).  יחד עם זאת, הם מדגישים, על קרדיולוגים ועל רופאי משפחה להבין כי פעמים רבות חשוב יותר לבצע בדיקת שתן מאשר להעריך לחץ דם, כאשר תוצאות בדיקת שתן עשויות לנבא את ערכי לחץ הדם, ויתרה מזאת, לספק תמונה לגבי פרוגנוזת החולה ולגבי הבדיקות הנוספות הנחוצות לו.  זיהוי במועד של מחלת כליה יחד עם טיפול הולם בה יובילו להורדת הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית, כאשר מדד חשוב ביותר הינו הורדת לחץ דם בעזרת תרופות המסייעות למניעת או הפחתת פרוטיאנוריה.

המומחים מוסיפים כי טיפול להורדת לחץ דם באמצעות ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitors), ובאמצעות ARBs (angiotensin-receptor blockers) מגן על הכליה בנוסף, וכך מסייע במניעת תחלואה קרדיו-וסקולארית.  עובדה זו נכונה בין אם מדובר בנפרופאתיה סוכרתית או על רקע אחר, כאשר בחולי סוכרת יש להתחיל עם טיפול זה מוקדם ככל שניתן.

במאמר נוסף באותה המהדורה, מסיקים המומחים, עפ”י מעבר על הספרות העדכנית בנושא מחלת כליה כרונית, כי טיפול ביתר לחץ דם מהווה בסיס הכרחי למניעת התקדמות מחלת הכליה ולהורדת התחלואה הקרדיו-וסקולארית.  לדבריהם, ערכי המטרה של לחצי הדם במחלת כליה כרונית הינם 125-135/75-85 מ”מ כספית, וטיפול נאות בחולים הסובלים מפרוטאינוריה הוא אכן באמצעות ACEi או ARBs.  הם מדגישים כי יש להימנע מתרופות אלו בנשים הרות.

בשני המאמרים מסכימים המומחים כי במידה ולא הושגה ההשפעה המירבית על פרוטאינוריה באמצעות שימוש ב- ACEi, ניתן להוסיף טיפול ב- ARBs, שכן שילוב זה הינו בעל תועלת רבה יותר בהגנה על הכליה מאשר שימוש בכל אחת מהתרופות בנפרד.

יחד עם זאת הם מציינים את תוצאות המחקר ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), אשר הטילו ספק בשילוב של שתי התרופות, כששילוב זה, עפ”י המחקר, נקשר בסיכון מוגבר לדיאליזה, הכפלת ריכוז הקריאטינין בדם ומוות.  הם מקפידים לסייג את תוצאות ה- ONTARGET, באומרם כי מחקר זה לא היה כלייתי, 80% ממשתתפיו לא הראו כל עדות למחלת כליות, ומטרתו לא הייתה להדגים את יעילות שילוב שתי התרופות.  במאמר תגובה בהקשר ל- ONTARGET, אשר כתבו חלק מהמומחים, הם מציינים כי הצורך המוגבר בדיאליזה היה דווקא תוצאה של אי ספיקה לבבית ולא כלייתית.

בדיון לגבי טיפול נוסף להורדת לחץ דם, קיימת עדות לכך שספירונולקטון (spironolactone ) עשוי לסייע במניעת פרוטיאנוריה, אולם לא ברור עדיין האם מעכב הרנין החדש, אליסקירן (aliskiren), הינו בעל ערך מוסף.  כמו כן, חלק לא מבוטל מחולי מחלת כליות כרונית יזדקקו למספר תרופות על מנת לאזן את ערכי לחצי הדם שלהם, כאשר כל תרופה יכולה להנתן בנוסף ל- ACEi או ARBs, תוך התחשבות בתחלואות הנלוות של המטופל.

המומחים מסבירים כי מעט מחקרים קליניים בוצעו באופן ספציפי באוכלוסיות עם מחלת כליות כרונית.  קיים צורך להעריך איזה טיפול קרדיו-וסקולארי מתאים ויעיל ביותר בחולי מחלות כליה, ואלו שילובים תרופתיים הם הבטוחים ביותר.  עד להשגת די מידע ממחקרים ספציפיים, יש להסתמך על מחקרים שבוצעו באוכלוסיה הכללית, אשר כללו גם קבוצות של חולי מחלת כליה כרונית. 

לדוגמא, מניתוחי קבוצות של חולי מחלת כליות כרונית עולה כי סטטינים מורידים משמעותית תמותה כללית ותחלואה קרדיו-וסקולארית בנבדקים עם GFR (glomerular filtration rate ) מופחת, והמלצה הנוכחית הינה הגעה לאותם ערכי מטרה של LDL-cholesterol כמו באוכלוסיה הכללית.  יחד עם זאת, התועלת הכלייתית של סטטינים אינה ברורה, ועל אף שהם מהווים את טיפול הבחירה בדיסליפידמיה, תרופות דוגמת ניאצין (niacin) ואזטימיב (ezetimibe), עשויות לבוא בחשבון, ואינן דורשות שינויי מינון בחולי מחלת כליות כרונית. 

דוגמא נוספת הינה אספירין.  השימוש בתרופה זו בחולים כלייתיים הינו בעייתי, לאור הסיכון המוגבר לדמם בחולים עם מחלת כליות מתקדמת.  אולם בשלבים מוקדמים של המחלה, התרופה יכולה להנתן, בייחוד בחולי סוכרת, בה יתרונות התרופה עולים על סיכוניה.

המומחים מדגישים את האיזון הקפדני של ערכי הסוכר בחולי סוכרת, תוך תשומת לב לכך שבחולים עם GFR נמוך הסיכון להיפוגליקמיה עלול לעלות.

כמו כן יש לזכור את הצורך בשינוי אורח החיים בחולים כלייתים, אשר כולל הפסקת עישון, הגבלת נתרן בכלכלה, ירידה במשקל ופעילות גופנית.

לדברי המומחים, קיימות גישות יעילות לעצור את ירידת התפקוד הכלייתי בחולים אלו, אולם גישות אלו אינן מיושמות פעמים רבות לאור אופיו המורכב של ניהול נכון של חולי מחלת כליה כרונית.  הם מוסיפים כי מקרים רבים של מחלות כליות בשלביהם הראשונים יכולים להיות מנוהלים ע”י מרפאות מתאימות במסגרת הקהילה, ללא הפנייה לנפרולוג בבית החולים. 

מצבים אשר דורשים התערבות מומחה הינם GFR קטן מ- 30 מ”ל/שניה ל- 1.73 מ2, הדרדרות מהירה של תפקוד כלייתי במהלך השנה האחרונה, פרוטאינוריה, או יתר לחץ דם או סוכרת בלתי נשלטים.  כמו כן התערבות מומחה נדרשת לעתים לטובת טיפול באנמיה על רקע אי ספיקת כליות וכן בסיבוכים מטבוליים של אי ספיקת כליות.

לידיעה במדסקייפ