במאמר סקירה שפורסם בכתב העת British Journal of Surgery כותבים מומחים כי חשוב להבין כיצד לנהל את הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים סביב פרוצדורות ניתוחיות, מאחר ותרופות אלו, הכוללות את Dabigatran (פרדקסה) ו-Rivaroxaban (קסרלטו) צפויות להחליף בעתיד הקרוב את הטיפול בקומדין למניעת אירועים מוחיים.

החוקרים סקרו את המאמרים הרלבנטיים שדיווחו על טיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים והתמקדו בהנחיות מבוססות-ראיות בתקופה הבתר-ניתוחית.

מאחר ותרופות אלו יחסית חדשות בשימוש, עדיין אין נתונים רבים אודות אופן פעילותן והסיכון לדימומים באוכלוסיות חולים במחלקות פנימיות וכירורגיות. החוקרים מקווים כי הסקירה הנוכחית תסייע בהנחיית רופאים המעורבים בטיפול בחולים הנוטלים תרופות אלו סביב פרוצדורות ניתוחיות.

המסר העיקרי נוגע לחשיבות ההתייחסות לתפקודי הכבד והכליות כאשר שוקלים טיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים. בסקירה ניתן למצוא את ההנחיות בנוגע למועד הבטוח ביותר להפסקת הטיפול והשבת הטיפול בתרופות אלו לפני ולאחר פרוצדורות. הנעלם הגדול ביותר בנושא נוגע להעדר תרופת-נגד יעילה לתרופות אלו, להיפוך ההשפעות של התרופות במקרה של דימומים והמחקרים בנושא נמשכים בימים אלו.

במאמרם מסבירים החוקרים כי נוגדי-קרישה פומיים חדשים עשויים לפשט את הטיפול נוגד הקרישה בתקופה הבתר-ניתוחית, לאור מעט אינטראקציות בין-תרופתיות, התחלת פעולה מהירה, פרמקוקינטיקה צפויה וזמן מחצית חיים קצר יחסית.

אחד היתרונות של התרופות החדשות נוגע לסיכון הנמוך יותר לדימום תוך-גולגולתי. מטה-אנליזה שהשוות בין נוגדי-קרישה פומיים חדשים ובין אנטגוניסטים לוויטמין K בחולים עם פרפור פרוזדורים מצאה כי הטיפול בנוגדי הקרישה החדשים לווה בירידה משמעותית בתוצא המשולב של אירועים מוחיים, כמו גם הפחתת אירועי דמם מג’ורי וסיכון לדימום תוך-גולגולתי.

אחד החסרונות של התרופות הללו הוא חוסר האפשרות לנטר את תפקודי הקרישה באמצעות INR והעדר תרופת נגד. מנגד, ההשפעות של קומדין הפיכות די בקלות עם מתן PCC (Prothrombin Complex Concentrate) וויטמין K.

בפרוצדורות ניתוחיות אלקטיביות ללא סיכון בעל חשיבות קלינית לדימום, דוגמת פרוצדורות עוריות שטחיות או פרוצדורות עיניות, המלצות ה-EHRA (European Heart Rhythm Association) קובעות כי יש להפסיק את הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים 18-24 שעות לפני הפרוצדורה ולחדש את הטיפול שש שעות לאחר מכן.

בפרוצדורות אלקטיביות בסיכון נמוך לדימום, דוגמת ביופסיה של הערמונית או השלפוחית ואנדוסקופיה עם ביופסיה, כריתת רחם בגישה בטנית ותיקון בקע, ההמלצות קובעות כי יש להפסיק את הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים לפחות 24 שעות לפני הפרוצדורה בחולים עם תפקוד כלייתי תקין.

באשר לפרוצדורות בסיכון גבוה לדימום, דוגמת ניתוח בטן מג’ורי, ניתוח קרדיווסקולארי, ניתוח חזה, ניתוח אורתופדי, ניתוח תוך-גולגולתי או ניתוח עמוד שדרה וביופסיית כבד וכליה, ההמלצה היא להפסיק את הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים 48 שעות לפני הניתוח.

במקרים של ניתוח חירום או טראומה, כאשר ייתכן ואין זמן להמתין להפסקת הטיפול לפני ניתוח, ניתן להסתפק במרבית החולים בטיפול תומך והפסקת מינונים נוספים של התרופה. במקרים אלו, במידת האפשר, יש לדחות את הניתוח לפחות 12 שעות, ובאופן אידיאלי, 24 שעות, לאחר מנת הטיפול האחרונה.

דעת מומחים מציעה מתן פחם פעיל פומי במקרים של טיפול לאחרונה (בתוך שעתיים). ניתן לשקול המודיאליזה בחולים תחת טיפול בפרדקסה עם הפרעה בתפקוד הכלייתי, הנדרשים לזמן ארוך יותר לפינוי התרופה. דיאליזה אינה צפויה לסייע בפינוי Rivaroxaban או Apixaban, מאחר ותרופות אלו קשורות לחלבונים. אין המלצה למתן PCC או FFP באופן שגרתי, אלא אם מדובר בדימום משמעותי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים, דוגמת דימום תוך-גולגולתי.

בנוכחות דימום מג’ורי, דוגמת קרע מפרצת וכיב פפטי מדמם, נדרשת תמיכה המודינאמית. בחולים עם עירויים רבים ייתכן ויהיה צורך בתוספת פלזמה או טסיות, מעבר לכדוריות דם אדומות.

ניתן לחדש את הטיפול בנוגדי-קרישה פומיים חדשים במינון טיפולי 24 שעות לאחר פרוצדורות בסיכון נמוך לדימום ו-48-72 שעות לאחר ניתוחים בסיכון גבוה לדימומים. בפרוצדורות הכרוכות באי-ניידות, מומלץ להתחיל בטיפול ב-LMWH (Low Molecular Weight Heparin) 6-8 שעות לאחר השגת המוסטאזיס. חידוש נוגדי-קרישה פומיים חדשים יעשה 48-72 שעות לאחר הפרוצדורה.

Br J Surg 2014

לידיעה במדסקייפ