מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר חדש אשר פורסם בגיליון נובמבר של ירחון Archives of Internal Medicine טוענים החוקרים כי קיים סיכון ניכר לדימום בעקבות טיפול כפול בתכשירים נוגדי טסיות- Aspirin ו-Clopidogrel (פלביקס). לאור ממצאים אלו, הם מציעים כי יש לנקוט במידה של זהירות כאשר מחליטים על מתן טיפול זה.

החוקרים מסבירים כי ידוע שטיפול כפול בתכשירים נוגדי טסיות מגביר את הסיכון לדימום במידת מה, אולם עיקר הראיות בנושא מקורן במחקרים קליניים. בניגוד לכך, ביקשו החוקרים בעבודתם זו לנסות ולכמת סיכון זה בעולם הממשי. הם מצאו כי ההבדל בסיכון להתפתחות דימום חריף בין טיפול ב-Warfarin (קומדין) ובין טיפול נוגד-טסיות כפול לא היה רב, ממצא אשר לדבריהם הינו משמעותי וחשוב. לפיכך, ביקשו להזכיר כי טיפול כפול זה קשור בסיכון בעל משמעות קלינית, וכי לא ניתן לטענתם להתחיל טיפול זה אצל מטופלים ‘ולשכוח מכך’. מאחר וחולים אלו אינם מנוטרים בקפידה באותה המידה כמו אלו הנוטלים Warfarin, על הרופאים להיות זהירים יותר.

החוקרים ביקשו להעריך את ההיארעות הלאומית של ביקורים בחדר מיון בשל דימומים הקשורים בטיפול כפול בתכשירים נוגדי טסיות, באמצעות מאגר מידע של פניות למיון בשל תופעות לוואי תרופתיות, הכולל 63 בתי חולים ברחבי ארצות הברית אשר יחד נחשבים כמייצגים את חדרי המיון בכלל ארה”ב. בנוסף, תועד מספר הפניות למיון בשל תופעות לוואי הכרוכות בנטילת Warfarin.

החוקרים מדווחים כי אירעו 7,654 פניות לחדרי מיון מדי שנה הקשורות לטיפול הכפול בנוגדי טסיות, לעומת 60,575 פניות מדי שנה הקשורות ב-Warfarin. כאשר יוחסו כל תופעות הלוואי הקשורות בטיפול הכפול לדימומים, נמצא כי רבים מהפניות הקשורות בנטילת Warfarin היו עקב שינויי INR שאירעו ללא דימום. לאחר תקנון זה, נותרו 40,924 פניות לחדרי המיון המיוחסות לדימום חריף.

לדברי החוקרים, מרבית הפניות לחדרי המיון בקרב חולים הנוטלים את שני התכשירים נוגדי הטסיות או לחילופין Warfarin היו בשל דימומים מינוריים. השיעור המוערך של פניות למיון הקשורות בדימומים חריפים בשל נטילת טיפול כפול בנוגדי טסיות היה 1.2 לאלף ביקורים במרפאה לעומת 2.5 לאלף ביקורים במרפאה בשל נטילת Warfarin (יחס הסיכון, 0.49; 95% CI = 0.15-0.83).

בקרב חולים אשר נזקקו לאשפוז, מציינים החוקרים כי בעוד שהסיכון לדימומים מסכני חיים או דימומים במערכת העצבים המרכזית היה רב יותר בעקבות Warfarin, הרי שלא נצפה הבדל מובהק בסיכון לאשפוז עקב דימומים חריפים בין שני סוגי הטיפול (RR, 0.73; 95% CI = 0.38-1.08).

החוקרים טוענים כי קיים פער בין האופן שבו רופאים תופשים את הטיפול ב-Warfarin ובין האופן בו נתפש הטיפול הכפול בתכשירים נוגדי טסיות. לדבריהם, Warfarin ידוע כטיפול מאתגר, וצפוי שיעור גבוה של פניות למיון המיוחסות לתופעות הלוואי של הטיפול, ואולם אין הדבר כך ביחס לטיפול בשני תכשירים נוגדי טסיות יחד. ממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על כך שגם זה האחרון כרוך בסיכון גבוה לדימומים, הם מדגישים.

החוקרים מוסיפים כי על אף שמרבית אירועי הדימום הכרוכים בטיפול הינם מינוריים, הרי שעדיין הדבר חשוב מאחר ועשוי להוביל להפסקת הטיפול בחלק מהחולים, על הסיכון המוגבר לאירוע לבבי מסכן חיים המתלווה לכך. המדובר בטיפולים חיוניים, הם מבהירים, ויש צורך בשמירה על היענות החולים לטיפול. לפיכך, על הרופאים הרושמים טיפולים אלו לוודא כי המטופל מבין שעלול לדמם בעקבותיהם, וכי במקרה זה יהיה עליו לפנות לעזרה רפואית, אולם לא להפסיק על דעת עצמו את נטילת התרופות.

לבסוף, מציעים החוקרים שלושה דגשים לסיכום עבודתם זו. ראשית, על הקלינאים לזכור כי הסיכון לדימומים הכרוך בטיפול הכפול בתכשירים נוגדי טסיות צריך להישקל ברצינות, וכי עליהם לנקוט במידה של זהירות עם המטופלים המקבלים אותו. שנית, על קובעי המדיניות לדבריהם לזכור כי טיפול כפול זה צריך להיחשב כטיפול לו נלווה סיכון גבוה לתופעות לוואי, וכי סיכון זה זוכה כעת לתת-הערכה. ולבסוף, מדגישים החוקרים כי על החולים לזכור כי עלולים לחוות דימומים אולם אל להם להחליט על דעת עצמם להפסיק לחלוטין את הטיפול התרופתי בעקבות אירוע שכזה.

Arch Intern Med. 2010; 170:1926-1933

לידיעה במדסקייפ