מתוצאות מחקר תצפיתי גדול עולה כי הוספת קלופידוגרל ו/או אספירין לטיפול מונותרפי בקומדין מעלה משמעותית את הסיכון לדימום פטאלי ולא-פטאלי בחולים עם פרפור פרוזדורים, ללא ערך מוסף במניעת שבץ איסכמי.

החוקרים מציינים כי בחולים עם פרפור פרוזדורים קיימת לעיתים קרובות מחלת כלי-דם נלווית, ולפיכך יש התוויה לטיפול בנוגדי-טסיות. מאחר שאלו מספקים פחות הגנה מפני אירועים תרומבואמבוליזם בהשוואה לקומדין, הרופאים עשויים לבחור לשלב בין השניים, או אף להתחיל בטיפול משולש (קומדין, אספירין וקלופידוגרל). למרות ששילובים אלו נתמכים בהנחיות הבינלאומיות הנוכחיות, אין תיעוד רב של בטיחות גישה זו. במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים לבחון את הסיכון לאשפוז או תמותה עקב דימום לאחר טיפול בקומדין, אספירין, קלופידוגרל ושילוב של תכשירים אלו, במדגם ארצי.

מדגם המחקר כלל 118,606 משתתפים בגילאי 30 שנים ומעלה עם פרפור פרוזדורים ששוחררו מבית חולים מבית חולים בדנמרק, בין השנים 1997-2006. מבין אלו, 82,854 (69.9%) קיבלו לפחות מרשם אחד לטיפול בקומדין, אספירין או קלופידוגרל שמולא לאחר השחרור מבית החולים. יעד הסיום העיקרי היה דימום, שהוגדר כאשפוז לבית חולים דני עם אבחנה של דמם (ראשוני או שניוני), אירוע דמם לא-פטאלי, או אבחנה של דמם כגורם לתמותה. הם ניתחו את הסיכון המתוקן לדימום פטאלי ולא-פטאלי ואירוע שבץ איסכמי על-פי חשיפה לטיפול התרופתי.

במהלך מעקב של 3.3 שנים, 13,573 חולים (11.4%) אובחנו עם דמם פטאלי או לא-פטאלי. מרבית אירועי הדמם היו דימומים ממערכת העיכול. הסיכון עלה עם מספר התכשירים האנטי-תרומבוטיים. שיעורי ההיארעות של דימומים היו הגבוהים ביותר עם שילוב קלופידוגרל וקומדין (13.9% לשנת-מטופל) וטיפול משולש (15.7% לשנת-מטופל).

בהשוואה לטיפול מונותרפי בקומדין, חושב HR (Hazard Ratio) של 0.93 (0.88-0.98) ליעד הסיום המשולב עם אספירין, 1.06 (0.87-1.29) עם קלופידוגרל, 1.66 (1.34-2.04) עם שילוב אספירין-קלופידוגרל, 1.83 (1.72-1.96) עם שילוב אספירין-קומדין, 3.08 (2.32-3.91) עם שילוב קומדין-קלופידוגרל, ו-3.70 (2.89-4.76) עם שילוב קומדין-אספירין-קלופידוגרל. הסיכון היה נמוך יותר בקרב משתתפים שלא קיבלו טיפול (HR = 0.83,  95% CI = 0.79-0.86).

הניתוח הסטטיסטי להערכת אירועי שבץ איסכמי פטאליים ולא-פטאליים (יעד סיום משני) לא הדגים תועלת לטיפול המשולב.

החוקרים מציינים כי מהממצאים עולה כי הסיכון לדימום בחולים עם פרפור פרוזדורים עולה במתאם למספר התכשירים האנטי-תרומבוטיים, ללא תועלת מבחינת מניעת שבץ איסכמי. הם כותבים כי כאשר יש התוויה לטיפול נוגד-קרישה וטיפול בנוגדי-טסיות, לא הוכחה התועלת בשילוב הטיפולים. עקב כך, יש לשקול בקפידה טיפול משולב ולהמליץ עליו רק לתקופה קצרה, כאשר יש חובה במתן הטיפול.

Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441

לידיעה ב-NELM