מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מרץ של ירחון Journal of Clinical Oncology עולה כי שיטה חדשה שפיתחו החוקרים להערכת סיכון עשויה לסייע בזיהוי חולים פדיאטריים המצויים בסיכון לפתח תופעות לוואי בעקבות הטיפול בחום נויטרופני המיוחס לכימותרפיה.

החוקרים מסבירים כי חולי סרטן המפתחים חום נויטרופני (Febrile Neutropenia, FN) בעקבות כימותרפיה מצויים בסיכון לפתח אירועים זיהומיים חמורים, כשהטיפול המקובל לכך הינו אשפוז דחוף וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי. עם זאת, באם ניתן היה לזהות חולים המצויים בסיכון נמוך לכך הרי שניתן היה לחסוך את הטיפול במקרים בהם עשוי להיות מיותר. בנוסף, בעוד שהנחיות עדכניות לטיפול המבוססות על הערכת סיכון אישית פותחו עבור חולים מבוגרים, לא קיים לדבריהם קונצנזוס עד כה ביחס לאופן בו ניתן לנבא תופעות לוואי בילדים.

החוקרים, העובדים באוניברסיטת ברן בשוויץ, שיתפו פעולה לצורך המחקר הנוכחי עם אונקולוגים משמונה מרכזים רפואיים נוספים בשוויץ ובגרמניה במטרה לפתח את המדד החדש לניבוי תופעות לוואי. מחקר ה-Swiss Pediatric Oncology Group (SPOG) 2003 FN הפרוספקטיבי כלל חולי סרטן בגילאי 1 עד 18 שנים אשר התייצגו עם חום נויטרופני לאחר כימותרפי שאינה מיאלו-אבלטיבית. הם מציינים כי עלה בידם לנתח 423 אירועים של חום נויטרופני בקרב 206 חולים.

בעת ההתייצגות, החולים עברו בדיקות גופניות, ספירת דם מלאה ותרביות דם, ואושפזו וטופלו באנטיביוטיקה רחבת טווח תוך-ורידית. פעולות טיפוליות ואבחנתיות נוספות בוצעו בהתאם לשיקולי הצוות המטפל. לאחר 8 עד 24 שעות מהטיפול באשפוז, עבר כל חולה הערכה מחדש על ידי רופא המומחה באונקולוגית ילדים. תופעות לוואי דווחו עד לשבעה ימים לאחר הפסקת הטיפול האנטיביוטי וחלוף הנויטרופניה הקשה.

לדברי החוקרים, ארבעת הגורמים שנמצאו כיעילים בניבוי התפתחות תופעות הלוואי היו כימותרפיה שקדמה לכך והייתה אינטנסיבית יותר מאשר זו המקובלת לטיפול האחזקתי ב-Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) (משקל- 4 נקודות), המוגלובין של 90 g/L ומעלה (משקל- 5 נקודות), ספירת לויקוציטים של פחות מ-0.3 g/L (3 נקודות), וספירת טסיות של פחות מ-50 g/L (3 נקודות), כשהציון הסופי היה הסכום של כל אלו.

הציון שחושב בעת התייצגות החולים לא ניבא בצורה מדויקת את ההתפתחות של תופעות לוואי בהמשך, ואולם חולים עם ציון של 9 נקודות ומעלה בעת ההערכה מחדש (8 עד 24 שעות לאחר הטיפול בבית החולים) היו מצויים בסיכון מוגבר לפתח תופעות לוואי בהמשך.

החוקרים ביקשו לבחון מדד זה אל מול שיטות אחרות שפורסמו לניבוי הסיכון ומצאו לדבריהם כי שיטתם הייתה מדויקת יותר. הם מדווחים כי הרגישות הכוללת של שיטתם הייתה 92%, כש-35% מהאירועים סווגו כסיכון נמוך. הסגוליות עמדה על 45% והערך המנבא השלילי היה 93%. הם מציינים כי הוספת מידע אודות דיפרנציאל ספירת הדם הלבנה לא שיפרה את מידת הדיוק של שיטה זו.

החוקרים מסכמים כי השיטה שפיתחו להערכת סיכון בנויה על ארבעה מאפיינים פשוטים וזמינים, המבוססים על ההיסטוריה הרפואית של המטופל ועל ספירת תאי הדם בעת התייצבותו, אולם אינה כוללת את דיפרנציאל ספירת הדם הלבנה. לדבריהם, ניבוי הסיכון העתידי להתפתחות תופעות לוואי בעת הערכה מחדש (לאחר 24 שעות לכל היותר לאחר הטיפול בבית החולים) היה טוב יותר מאשר זה שבוצע בעת ההתייצגות עם חום נויטרופני. המדד שפיתחו ניבא בצורה מדויקת אילו מהחולים מצויים בסיכון גבוה לתופעות לוואי בהמשך.

עם זאת, המדד ניבא רק אחד מבין שלושה אירועים של תופעות לוואי קטלניות במדגם זה, כשהציון הכולל שחושב עבור שלושת אירועים אלו עמד על 5, 4 ו-10.

מומחה בתחום שנתבקש להגיב לפרסום הדברים, ואשר חקר אף הוא את נושא החום הנויטרופני בילדים חולי סרטן, טוען כי המחקר הנוכחי הינו ניסיון טוב נוסף לזהות בצורה בטוחה קבוצת ילדים הסובלים מחום נויטרופני ומצויים בסיכון נמוך (להתפתחות תופעות לוואי), וזאת בידי קבוצת חוקרים בעלי ניסיון עשיר בתחום.

המומחה מציין כי על אף שאונקולוג ילדים הוא שביצע את ההערכה מחדש של הילדים בתום 8 עד 24 שעות מסיום הטיפול, לא בוצעה בדיקה נוספת של סמני הדלקת, כגון רמת ה-CRP. הוא מוסיף כי מחקרים אחרים הראו תוצאות מבטיחות של השימוש בשילוב של סמני דלקת שכאלו, כגון Packed cell volume of platelets (PCT) ואינטרלאוקין-8 בנוסף ל-CRP, בעת קבלת החולה ושוב כעבור 24 שעות, לצורך הגדרת החולים המצויים בסיכון גבוה ואלו המצויים בסיכון נמוך. הוספת השימוש במדדי דלקת אלו לצד בדיקה קלינית חוזרת עשוי היה לדבריו לשפר את תוצאות המחקר הנוכחי.

בנוסף, מזכיר המומחה כי החוקרים מסכמים ששיטת הניקוד שפיתחו מנבאת בצורה טובה את ההתפתחות של תופעות לוואי, ואולם הרגישות עמדה על 92% והערך המנבא החיובי על 40%. לפיכך, בעוד שהמחקר היה די טוב לטענתו בזיהוי אלו מהחולים המצויים בסיכון נמוך, הרי שלא היה טוב באותה המידה בניבוי ההתפתחות של תופעות לוואי בצורה מדויקת. הוא מדגיש כי המדד שפיתחו ניבא את ההתפתחות של תופעות לוואי קטלניות רק באחד מבין שלושה מקרים שנרשמו באוכלוסיית המחקר.

החוקרים מבקשים להדגיש את הצורך בעריכת מחקרים פרוספקטיביים נוספים לשם אישור ממצאיהם אלו, בטרם תאומץ שיטת ניבוי הסיכון שפיתחו ליישום קליני. לטענת המומחה, השיטה הינה שימושית במידת מה אולם איננה מדויקת דיו כדי לזהות בבטחה את החולים המצויים בסיכון נמוך בעשייה הקלינית.

J Clin Oncol 2010

לידיעה במדסקייפ