מקומו של איזון גליקמי הדוק בקשישים היה הנושא שעלה לדיון במהלך כנס מטעם ה-International Diabetes Federation. הדיון כלל שני מומחים בתחום, אשר הציגו גישות שונות למאזן סיכון-תועלת של טיפול אינטנסיבי לאיזון גליקמי בקשישים.

ההנחיות הנוכחיות מטעם ה-Endocrine Society תומכות בהליכי קבלת החלטות משותפים וגישות מותאמות אישית בכל הנוגע לטיפול בסוכרת בקשישים, תוך התייחסות למחלות רקע, סיבוכים ונסיבות מיוחדות.

פרופ’ מונשי (Medha Munshi) מבוסטון התחילה את הדיון וטענה כי אין משמעות לאיזון גליקמי הדוק בקשישים. במהלך הסברת עמדתה היא התמקדה בשתי נקודות עיקריות: התועלת של איזון גליקמי הדוק בקשישים אינה ברור, בעוד שהסיכון עלול להיות גבוה מאוד.

פרופ’ מונשי מסבירה כי מחקרים מעטים כללו משתתפים מעל גיל 65 שנים ולכן המחקרים אינם מספקים עדויות אודות קשישים ובמקרים רבים מוציאים מהמחקרים חולים עם מחלות רקע מרובות, כך שאלו הנותרים במחקרים הם לא אלו אותם פוגשים הרופאים במרפאות.

המחקרים הגדולים להערכת טיפול אינטנסיבי לעומת טיפול סטנדרטי בחולים עם סוכרת מסוג 2, פרט ל-UKPDS, לא הדגימו תועלת מאקרווסקולארית, כאשר במחקר ACCORD הודגם נזק אפשרי לגישת טיפול זה. מהמחקרים הללו עלה כי החולים שהשיגו תוצאות טובות עם איזון גליקמי אינטנסיבי היו צעירים יותר, עם משך מחלה קצר יותר, פחות סיבוכים ומחלות רקע בתחילת הדרך ומצב כללי טוב יותר.

מנגד, אלו בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה על-רקע איזון אינטנסיבי הם החולים הקשישים והשבריריים, עם משך סוכרת ארוך וסיבוכים של המחלה.

בנוסף, פרופ’ מונשי ציינה מחקר עוקבה רטרוספקטיבי משנת 2000 אשר זיהה עקומה בצורת U לקשר בין ריכוז המוגלובין מסוכרר ובין תמותה מכל-סיבה ואירועים לבביים, רמז לכך שקיים סף מעבר לו איזון הדוק מדי עלול להביא לעליה בסיכון לתמותה.

גם התרופות המשמשות לטיפול בקשישים עלולות להיות מסוכנות, כאשר בראש הרשימה ניצב טיפול בקומדין ובמקום השני מופיע אינסולין, תרופות פומיות לאיזון סוכרת היו במקום החמישי. מחקר נוסף זיהה עליה של פי 3.4 בסיכון לתמותה בתוך חמש שנים.

אחת השאלות הלגיטימיות נוגעת לאיזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם בקשישים בריאים. בהקשר זה, פרופ’ מונשי התייחסה לתופעת Homeostenosis, סף גופני מעבר לו אין אפשרות להשיב הומיאוסטזיס בנוכחות גורמי דחק, דוגמת היפוגליקמיה המובילה לנפילה, אשפוז, דליריום, או סיבוכים.

פרופסור סוזוקי מטוקיו הציג את העמדה המנוגדת, לפיה ישנה חשיבות לאיזון גליקמי הדוק בקשישים. הוא פתח את דבריו בכך שיפן הינה אחת המדינות עם האוכלוסיה המזדקנת הגדולה ביותר. בדבריו הוא התמקד במספר נקודות: אוכלוסיית הקשישים היא מאוד מגוונת וריכוז המוגלובין מסוכרר אינו מהווה מדד מושלם של איזון גליקמי; בנוסף, אין הסכמה לגבי הגדרת קשישים, כאשר למרות שמרבית המדינות מגדירות קשיש בגיל 65 שנים ומעלה, האו”ם קבע סף של 60 שנים בעוד שהנחיות ה-IDF לטיפול בקשישים עם סוכרת מסוג 2 קובעות סף של 70 שנים.

בכל הנוגע לריכוז המוגלובין מסוכרר, פרופ’ סוזוקי מסביר כי מדד זה אינו משקף את השונות הגליקמי ולכן לא ניתן להתבסס על מדד זה להערכת אירועי היפוגליקמיה. לאחרונה, הודות לזמינות מדי סוכר רציף, חלו שינויים בהגדרת איזון גליקמי “הדוק” מהגדרה המבוססת על ריכוז סוכר ממוצע להגדרה המבוססת על אחוז הזמן בו הסוכר מצוי בטווח היעד.

במחקר TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), הטיפול ב-Sitagliptin לא הביא לעליה באירועי היפוגליקמיה חמורים בתת-קבוצה של משתתפים בגילאי 75 שנים ומעלה. במספר מחקרים קרדיווסקולאריים שפורסמו לאחרונה שהדגימו תועלת קרדיווסקולארית בחולים עם סוכרת מסוג 2, התועלת בקשישים הייתה דומה. מחקרים אלו כללו את מחקרי REWIND להערכת Dulaglutide, EMPA-REG OUTCOME להערכת Empagliflozin ו-DAPA-HF להערכת Dapagliflozin.

פרופ’ סוזוקי מסיים את דבריו וטוען כי הוא סבור כי חולים קשישים צריכים לקבל טיפול הולם ויעיל למניעת סיבוכי סוכרת.

מתוך כנס ה-IDF

לידיעה במדסקייפ