מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר רטרוספקטיבי חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Blood מבקשים החוקרים להשיב לשאלות אילו חולים בגילאי 70 שנים ומעלה עם Acute myeloid leukemia (AML) הינם מועמדים טובים לטיפול המקובל בכימותרפיה אינטנסיבית, ובאילו מהם יש לשקול טיפולים ניסיוניים חלופיים.

החוקרים מסבירים כי ביקשו בעבודתם זו לזהות את החולים המצויים בסיכון גבוה לתמותה בשמונה שבועות לאחר כימותרפיה אינטנסיבית המבוססת על Cytarabine.

החוקרים מצאו סט של גורמים פרוגנוסטיים הקשורים בתמותה בשמונה שבועות בעקבות טיפול זה בקרב 446 חולים המטופלים במרכז הרפואי בו עובדים. גורמי פרוגנוסטיים אלו כללו גיל גבוה מ-80 שנים (p=0.016); קריוטיפ מורכב (שלושה שינויים ומעלה; p<0.001); תפקוד ירוד (ציון של 2-4 נקודות במדד ה-Eastern Cooperative Oncology Group; p=0.001); ורמות קריאטינין גבוהות מ-1.3 mg/dL (p=0.005).

לדברי החוקרים, קרוב לשלושה רבעים (72%) מהחולים במחקר הראו גורם פרוגנוסטי אחד או יותר מאלו האמורים, עם שיעור תמותה בשמונה שבועות של למעלה מ-30%. שיעור זה עשוי לשמש כאות אזהרה לטענתם, כשמבקשים להחליט לגבי מידת ההתאמה של כימותרפיה אינטנסיבית לחולה הפרטני.

בקצרה, טוענים החוקרים כי באופן טיפוסי אין להציע לחולים עם אחד מארבעת הגורמים הפרוגנוסטיים הללו כימותרפיה אינטנסיבית, בשל שיעור התמותה הגבוה בשמונה שבועות.

עם זאת, כרבע (28%) מהחולים במחקר לא הראו אף אחד מגורמים פרוגנוסטיים אלו הקשורים בתמותה בתום שמונה שבועות, וחולים אלו הראו שיעור תמותה של פחות מ-20% ושרידות חציונית של 11.3 חודשים, אשר הינה לדבריהם עדיפה על פני השרידות החציונית של 4.6 חודשים באוכלוסיית המחקר כולה.

לפיכך, מציעים החוקרים כי חולים ללא ארבעת גורמים פרוגנוסטיים אלו צריכים לעבור כימותרפיה אינטנסיבית במרכזים לטיפול בלויקמיה עם ניסיון במתן טיפול תומך אינטנסיבי.

בהצהרה לעיתונות, סיכמו החוקרים את ממצאיהם ואת עצותיהם הקליניות המבוססות על ממצאים אלו. לדבריהם, חולים אשר לא הראו אף אחד מגורמים אלו המנבאים תמותה תוך שמונה שבועות, עשויים להרוויח כתוצאה מטיפול אינטנסיבי יותר, אולם עבור מרבית החולים עם AML שגילם מתקדם, יתכן ועדיף להציע טיפול פחות אינטנסיבי ופחות מסוכן.

במאמרם, מציינים החוקרים כי מרבית החולים הקשישים עם AML אינם מטופלים בכימותרפיה. לדבריהם, רק 34% מחולי AML המבוגרים מגיל 65 שנים טופלו בכימותרפיה על פי נתוני מאגר ה-Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) בין השנים 1991 ו-1996. החוקרים מציינים כי אונקולוגים רבים מתקשים להציע כימותרפיה אינטנסיבית לחולים מבוגרים בשל הסיכונים הגבוהים של תמותה באינדוקציה ותחלואות נלוות.

מומחה נוסף מתחום ההמטולוגיה התייחס לסוגיה זו במאמר מערכת אשר פרסם השנה בירחון Journal of Clinical Oncology בעקבות פרסום שלושה מחקרים הבוחנים משטרי טיפול כימותרפיים שונים בחולי AML מבוגרים. לטענתו, תחושה של ניהיליזם התפתחה בקרב קלינאים רבים, דבר שיתכן ונבע מהעובדה כי רק 10-15% לערך מחולים מעל גיל 60 שנים נהנים משרידות ממושכת ללא הישנות המחלה לאחר טיפולים פוסט-רמיסיה.

כתוצאה מכך, מסביר המומחה, בחלק ניכר מחולי AML המבוגרים מוצע רק טיפול תומך או מטיפולי הוספיס. חולים אחרים מטופלים במשטרי טיפול בהם המינונים נמוכים, כמעט פליאטיביים לדבריו, לעומת הטיפול האינטנסיבי המקובל שנועד להשיג רמיסיה מלאה. אף על פי כן, המומחה תומך בניסיון טיפולי בכימותרפיה אינטנסיבית בחולים מבוגרים רבים עם AML מאחר וטיפול זה עדיין מספק את הסיכוי הטוב ביותר לדבריו לתועלת ארוכת טווח.

במחקר הנוכחי נכללו 446 חולים עם אבחנה של AML בגילאי 70 שנים ומעלה אשר טופלו במשטרי טיפול כימותרפיים אינטנסיביים מובילים מבוססי Cytarabine בין השנים 1990 ו-2008 במרכז הרפואי M.D. Anderson. החוקרים העריכו את נתוני החולים באופן רטרוספקטיבי, והגדירו AML כ-20% ומעלה של מיאלובלסטים במח העצם או בדם הפריפרי.

החוקרים מציינים כי משטרי הטיפול מבוססי ה-Cytarabine כללו Cytarabine במינון 100-200 mg/m2 מדי יום למשך 5-7 ימים ו-Daunorubicin במינון 45-90 mg/m2 מדי יום למשך שלושה ימים (פרוטוקול המכונה משטר ה-7+3).

היעד העיקרי של המחקר נקבע כתמותה בתום שמונה שבועות, ומדד זה כלל את האפקט המשולב של תמותה הקשורה בטיפול ותמותה הקשורה בחוסר יעילות הטיפול, מסבירים החוקרים. לדבריהם, הגדרה זו מונעת סובייקטיביות בייחוס התמותה לטיפול לעומת למחלת הלויקמיה. הם מציינים כי 16 סבלו מ-Core binding factor leukemia ולפיכך נפסלו מהשתתפות בניתוח הנתונים בשל הסבירות לתוצא חיובי.

מבין 430 החולים הנותרים, 193 חולים (45%) השיגו רמיסיה מלאה ו-154 (36%) מתו במהלך הטיפול לאינדוקציה של רמיסיה (תמותה תוך 8 שבועות).

החוקרים מוסיפים כי ניתוח רב-משתני של הגורמים הפרוגנוסטיים הקשורים בתמותה בשמונה שבועות העלה את ארבעת הגורמים האמורים כגורמים בלתי תלויים בעלי משמעות שלילית. הם מזכירים כי ככל שלחולה היו יותר מגורמים אלו, כך ירד תוצא השרידות שלו בעקבות הטיפול הכימותרפי האינטנסיבי. לדבריהם, חולים ללא גורמי סיכון אלו (28%), אלו עם גורם סיכון אחד (40%), שניים (23%), ושלושה ומעלה (9%) הראו שיעור תמותה בשמונה שבועות של 16%, 31%, 55% ו-71%, בהתאמה.

החוקרים מסכמים כי כאשר הרופאים דנים עם מטופליהם אודות כימותרפיה אינטנסיבית כאפשרות טיפולית ל-AML, הרי שגורמי סיכון אלו לתמותה צריכים להילקח בחשבון בקביעת אלו מהחולים צפויים להרוויח כתוצאה מטיפול זה.

Blood 2010

לידיעה במדסקייפ