מאת ד”ר בן פודה שקד
ממטה-אנליזה חדשה אשר פורסמה בגיליון יולי של ירחון Arthrits and Rheumatism עולה כי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis, RA), טיפול תרופתי משולב בתכשירים מסוג Disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) מראה יעילות דומה לתכשירים הביולוגיים.
החוקרים מסבירים כי טיפולים ביולוגיים עבור RA הינם יעילים אולם יקרים, וכי בעוד שמרבית ההנחיות ממליצות על השימוש בהם כקו שני לטיפול, יש המציעים כי עשויים לשמש כקו ראשון בחולים מסוימים. לדבריהם, לאור העול הכלכלי המתגבר על מערכות הבריאות, חשוב לנסות ולעשות שימוש מושכל בתרופות ה-DMARDs הזולות יותר בטרם עוברים לתכשירים הביולוגיים. בעוד שאלו האחרונים משווקים לעיתים כתכשירים המסוגלים לעבור את ההתקדמות ההדמייתית של המחלה, מציינים החוקרים כי מחקרים אשר בחנו את קבוצת ה-DMARDs לא בדקו תוצא זה באופן עקבי. לפיכך, ביקשו במחקרם זה לסקור את הספרות הקיימת בנושא במטרה לזהות את ההשפעה של מתן DMARD לבד ובשילוב, של טיפול בגלוקוקורטיקואידים ובתכשירים ביולוגיים, על ההרס המפרקי.
לשם כך, ביצעו החוקרים סקירה מקיפה של הספרות המקצועית בחיפוש אחר מחקרים מבוקרים שבוצעו בהקצאה אקראית ואשר בחנו את ההשפעה של טיפול תרופתי כלשהו בחולי דלקת מפרקים שגרונית. מחקרים מתאימים לניתוח כללו כאלו המשווים DMARD ל-DMARD אחר, לשילוב של תכשירי DMARDs או לחלופין לתרופת דמה; מחקרים המשווים טיפול בגלוקוקורטיקואידים עם או ללא DMARD לעומת תרופת דמה עם או ללא DMARD; וכאלו המשווים את השימוש בתכשיר ביולוגי עם Methotrexate (MTX) לעומת MTX לבד, או שילוב של DMARDs או DMARD יחד עם גלוקוקורטיקואידים. בנוסף, היה על המחקרים לכלול ציון רדיוגרפי בשני מרווחי זמן של שלושה חודשים לפחות כתוצא עיקרי או משני.
ניתוח קודם של הנתונים הראה כי במרבית חולי RA, מהלך הציון הרדיוגרפי של המחלה עם הזמן הוא בקירוב ליניארי, דבר המאפשר השוואה בין ציונים הנבדקים בנקודות זמן שונות בין קבוצות מחקר שונות. לפיכך, היעד העיקרי של ניתוח-העל הנוכחי נקבע כשינוי בציון הרדיוגרפי עם הזמן בין קבוצות המחקר, כאחוז קצב ההתקדמות הרדיוגרפית השנתית (Precentage of annual radiographic progression rate, PARPR).
חיפוש המאמרים כלל את כל הפרסומים בנושא בין השנים 1995 ו-2009, ומבין 150 עבודות מתאימות, 50 לא כללו תוצא רדיוגרפי, 15 נפסלו מניתוח בשל מידע רדיוגרפי שאינו מספיק לחישוב ה-PARPR, ו-15 מחקרים נוספים נפסלו מאחר והיו מחקרי המשך או שבחנו טיפולים שלא אושרו לשימוש. לפיכך, נותרו 70 מחקרים מתאימים לניתוח העל, לרבות 16 מחקרים התערבותיים ו-112 מחקרים השוואתיים.
החוקרים מדווחים כי מבין תכשירי ה-DMARDs שנבדקו, נמצא כי זהב פומי, Azathioprine ו-Chloroquine היו פחות יעילים מהאחרים (זהב במתן פראנטרלי, Sulfasalazine, MTX, D-penicillamine, Leflunomide ו-Cyclosporine), ובינם לבין עצמם הראו יעילות דומה. הניתוח הראה כי תכשיר DMARD יחיד או גלוקוקורטיקואיד הביאו לירידה במדד ה-PARPR ב-50-65% במהלך שנה של מעקב בהשוואה לתרופת דמה. לעומת זאת, טיפול אגרסיבי באמצעות שני תכשירי DMARDs או שלושה, שילוב של גלוקוקורטיקואיד ו-DMARD או תכשיר ביולוגי יחד עם DMARD הביא לירידה של ה-PARPR ב-50-80% בהשוואה ל-DMARD יחיד. לדבריהם, כך היה גם לאחר פסילת מחקרים קטנים או כאלו שעשו שימוש במדדים פחות מקובלים להתקדמות הרדיוגרפית של המחלה. הם מוסיפים כי מחקר אחד הראה כי השילוב של Infliximab ו-MTX לא היה יעיל יותר מטיפול התחלתי משולב של DMARDs במינון מלא יחד עם קורטיקוסטרואיד במינונים הולכים ויורדים.
החוקרים מסכמים כי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, הטיפול ב-DMARDs, גלוקוקורטיקואידים, תכשירים ביולוגיים או שילובים של תכשירים אלו מביאים כולם לירידה בהתקדמות הרדיוגרפית של המחלה בכ-50-80%. מחקר יחיד לא מצא הבדל בין תכשיר ביולוגי ובין שילוב של DMARD וקורטיקוסטרואיד במינון הולך ויורד, וכל ההשוואות האחרות בין תכשירים ביולוגיים ובין DMARDs לא היו מאוזנים לטענתם, שכן עשו שימוש ב-DMARD בודד בלבד. החוקרים מוסיפים כי יש צורך בהמשך המחקר בתחום תוך השוואת טיפולים תרופתיים משולבים.
בין מגבלות ניתוח העל מזכירים החוקרים את המספר הנמוך של מחקרים שנכללו בו והשוו שילובים של DMARDs המצויים בשימוש נרחב, וכי לא ניתן היה לדרג את התכשירים הספציפיים בשל הטיות במחקרים שנבדקו. עם זאת, הם מציעים כי תוצאות הניתוח מראות ששילובי תכשירים מקבוצת ה-DMARDs עשויים להיות יעילים באותה המידה כמו תכשירים ביולוגיים הניתנים עם MTX, ובמיוחד כשאלו הראשונים ניתנים עם גלוקוקורטיקואיד במינונים הולכים ויורדים. כתוצאה מכך, הם מסיקים כי DMARDs צריכים עדיין להיחשב לקו הראשון לטיפול ב-RA, בעוד שתכשירים ביולוגיים צריכים להישמר לחולים עבורם שילוב של DMARDs לא היה יעיל.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!