האם חולים עם ממאירות של הרקטום המגיבים היטב לטיפול כימותרפי-קרינתי נדרשים גם להשלמת ניתוח? התשובה לשאלה זו שנויה במחלוקת, עם תמיכה בעד כל אחת משתי האפשרויות. בזוג מאמרים שפורסמו בכתב העת JAMA Oncology מציגים מומחים את שני צדי המטבע בנושא זה.

במאמר הראשון, התומך בהשלמת טיפול ניתוחי, חוקרים ממאיו-קליניק מסבירים כי מוקדם מדי לנהוג בגישה של בחירה סלקטיבית של המטופלים לניתוח לאור פוטנציאל הריפוי עם ניתוח, העדר סמנים מנבאים מהימנים ומיעוט עדויות ברורות התומכות בגישה זו.

המומחים כותבים כי הטיפול הסטנדרטי בממאירות רקטאלית בשלב II ו-III כולל כריתה ניתוחית של הרקטום ומזורקטום לבקרה מקומית, טיפול קרינתי לאגן וטיפול כימותרפי סיסטמי המכוון למיקרו-גרורות. הסטנדרט הנ”ל מבוסס על מחקרים קליניים שפורסמו בעשרות השנים האחרונות להערכת תוצאות ארוכות טווח של טיפול בממאירות בעקבות טיפולים חדשים. כתוצאה מכך, שיעורי ההישרדות הכוללים עקב סרטן רקטום עלו מ-58% בשנת 1985 ל-68% בשנת 2008 וב-16% מהחולים עם מחלה בשלב II ובשלב III צפויה תגובה מלאה לטיפול כימותרפי ניאו-אדג’וונטי עם הישרדות טובה יותר (87.6% לעומת 76.4%). יתרונות אלו הינם על חשבון טיפול ממושך יותר והשפעה רעילה גדולה יותר.

לדבריהם, העדויות הנוכחיות התומכות בטיפול כימותרפי-קרינתי בלבד הן מוגבלות ורק מחקרים קטנים בחנו את הנושא. שיעורי כשלון מקומי נעו בין 0% ועד 60%, עם שונות דומה בשיעורי כשלון מרוחק (0-17%). חשוב מכך, אין נתונים ארוכי-טווח רבים בנושא.

במאמר השני טוענים המומחים מנגד כי ישנה קבוצה משמעותית של חולים בהם הודגמה תגובה קלינית מלאה לאחר טיפול כימותרפי-קרינתי, המוגדרת בנוכחות העדר עדות לגידול בבדיקה קלינית, אנדוסקופית או רדיולוגית. באופן מסורתי, חולים אלו היו מופנים לכריתה רדיקאלית של הרקטום. עם זאת, בחלק מהמקרים, השלכות התערבויות אלו הן בעייתיות ויש לקחת בחשבון את התחלואה הגבוהה של התערבות ניתוחית כזו.

הנתונים בנושא מעידים כי ניתוח סרטן רקטום מלווה בתחלואה גבוהה ופגיעה באיכות החיים. כחלופה לניתוח הוצעה גישת מעקב זהיר לאחר טיפול כימותרפי-קרינתי, תוך שמירת אפשרות התערבות ניתוחית כטיפול הצלה.

הסדרה הראשונה שבחנה גישת מעקב זהיר בחולים עם סרטן הרקטום, לאחר טיפול כימותרפי-קרינתי, תוארה בשנת 1998. המדגם כלל 118 חולים, 36 מהם עם תגובה קלינית מלאה לאחר טיפול כימותרפי-קרינתי ו-30 חולים שלא נותחו. שמונה חולים פיתחו בהמשך הישנות מקומית במהלך המעקב ונדרשו לטיפול הצלה, אך שיעורי ההישרדות וההישנות ביתר החולים היו דומים לאלו שתועדו בקבוצת ההתערבות הניתוחית.

למרות שהעדויות בנושא מוגבלות, לא ניתן לשלול כי חלק מהחולים אינם נדרשים לכריתה רדיקאלית של הרקטום. גישת מעקב זהיר אפשרית ובטוחה במרבית המועמדים.

JAMA Oncol. Published online December 22, 2016

לידיעה במדסקייפ