הסקירה נערכה בהמלצת פרופ’ מיכאל מאיר, עורך מדור המעבדה הרפואית

ויטמין D חיוני לבריאות העצמות, וחסר חמור של הויטמין גורם לרככת או אוסטאומלציה (כתלות בגיל החולה ומצב לוחית הצמיחה).  השימוש בשמן דג הקוד (cod liver oil) בתחילת המאה ה- 20 גרם למניעת רככת, ולמעשה קטע את מגיפות הרככת בעולם. עקב כך עובדו המלצות למתן תוספי ויטמין D במינון של 100 400 IU של ויטמין D3 או D2 ליום לתינוקות וילדים.  מאידך, העדר מדיניות שכזו באיזורים בעולם בהם עדיין קיים חסר בויטמין D גרם למספר משמעותי של מקרי רככת.  בנוסף, תופעה דומה קורית במדינות מפותחות, בהן קיימות אוכלוסיות מסוימות אשר אינן זוכות ליהנות ממדיניות המניעה (באוכלוסיות מהגרים, לדוגמה).

בסוף המאה ה- 20 התברר כי אפילו חוסר קל או בינוני של ויטמין D עשוי להוביל לסיכון מוגבר לשברים ונפילות. עניין זה עלה בעקבות מחקרים אפידמיולוגיים, ואושר ע”י מספר מחקרים גדולים בבחירה אקראית, בייחוד בקרב האוכלוסיה הקשישה.  ממסקנות של מטה-אנאליזות עלה כי מתן ויטמין D במינון של 600 800 IU שלוש פעמים ביום וכן צריכה טובה של סידן (כ- 1 ג’ ביום), עשויים להפחית ב- 20% שיעורי שברי ירך ושברים שאינם בחוליות וכן נפילות. לממצא זה ערך חשוב בטיפו מניעתי של מיליוני אנשים השייכים לאוכלוסיות המטרה. טיפול מניעתי עשוי להעלות את ריכוז 25OHD (המטבוליט המשקף את מצב הויטמין בגוף) בכ- 8 נ”ג/מ”ל ולהגביר את רמות 25OHD למעל 20 נ”ג/מ”ל ברוב המוחלט של המטופלים.

יש לציין, כי כ- 50% מאוכלוסית העולם סובלת מחסר כלשהו בויטמין, כשחלק סובל מחסר עמוק.  במקרים של חולי אוסטיאופורוזיס יש, כמובן, להורות על מתן ויטמין D וסידן, אולם יש להשלים את הטיפול בעזרת טיפול נגד המחלה (דוגמת ביספוספנאטים).

כעת ידוע כי ויטמין D משפיע גם על מערכת החיסון, המערכת הקרדיו-וסקולארית, התרבות תאים, ותהליכים סרטניים, פרט להשפעות הידועות על העצם והשריר.  עובדה זו ידועה הן ממחקרים בבעלי חיים והן ממחקרי חתך ותצפיות אפידמיולוגיות בבני אדם, שקשרו מחלות רבות למצב הויטמין בגוף.  בין המחלות סרטן (בעיקר סרטן המעי), זיהומים, טרשת נפוצה, סוכרת סוג 1, מחלות דלקתיות, תסמונת מטבולית, וגורמי סיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית כל אלו הודגמו כקשורים בחסר וימין D (25OHD < 20 נ”ג/מ”ל).  בנוסף הודגמה מגמה לסיכון מופחת למחלות הנ”ל בנבדקים עם רמות 25OHD מעל 20 נ”ג/מ”ל.  יש לציין בהקשר זה, כי עדיין חסרים מחקרים קליניים בבחירה אקראית שידגימו את הקשר בין ויטמין D והמחלות הנ”ל בצורה יותר מובהקת.  לאור זאת, בשלב זה לא קיים ערך סף אמין לרמות 25OHD להפחתת ההשלכות שאינן קשורות בסידן, אולם ניתן לבצע הערכה אינדיבידואלית בשילוב תוצאות המחקרים הקיימות ולהחליט על צורך בטיפול.

קיימות מספר שיטות לשפר את ריכוז ויטמין D באוכלוסיות מטרה עיקריות, ואין לא שיטה אחת שתועיל לכל האוכלוסיות.  חסרים בויטמין עשויים להשתפר תחת חשיפה מוגברת יותר לאור השמש (תוספת של 10 20 דקות חשיפה של הגפיים בזמן האופטימאלי של היום עפ”י מאפייני הסביבה), אולם הסיכון לנזק מצטבר והופעת סרטני עור כתוצאה מהחשיפה לשמש מרתיעים את המטפלים והמטופלים מלנקוט בשיטה זו.  כלכלה הכוללת מזון טבעי עשיר בויטמין D דוגמת שמן דגים עשויה לסייע , אולם המלצה לכלכלה שכזו אינה מתאימה לתרבויות רבות, ופרט לכך אין די דגים על מנת לספק כלכלה שכזו לכל האוכלוסיה הזקוקה לה.  לאור זאת, רק תוספי ויטמין D או מזונות המועשרים בויטמין D מהווים אפשרויות מתאימות לשיפור חסרים בויטמין D.

מסקנות

–          הסיכון הגבוה ביותר למחלות עצם ומחלות קרדינאליות נוספות וכן מצבים בריאותיים הניתנים למניעה קשור ברמות 25OHD < 20 נ”ג/מ”ל.

–          מספר מטה-אנאליזות קבעו כי מתן תוספי ויטמין D במינון של 600 800 IU שלוש פעמים ביום יחד עם תוספת סידן מפחית את הסיכון לשברים ונפילות, כאשר מינון שכזה יגביר רמות ממוצעות של 25OHD ב- 6 16 נ”ג/מ”ל, ויביא לרמות בסרום של 25OHD > 20 נ”ג/מ”ל ברוב המטופלים.

–          לפחות למיליארד אנשים ברחבי העולם יש רמות של 25OHD הנמוכות מ- 20 נ”ג/מ”ל, כך שהם יוכלו להרוויח מטיפול בתוספי ויטמין D שיעלו את רמות ה- 25OHD שלהם למעל 20 נ”ג/מ”ל.

–          קיימת סבירות כי אפילו מינון גבוה יותר של תוספי ויטמין D (שיובילו לרמות 25OHD הגבוהות מ- 30 נ”ג/מ”ל), עשוי להביא לתועלת נוספת, מבלי ליצור סיכון נוסף, אולם עד שלא יבוצעו מספיק מחקרי ביקורת בבחירה אקראית לטווח הארוך, אין להמליץ על מינון שכזה לאוכלוסיה הכללית.

–          יש לשקול מתן תוספי ויטמין D יחד עם סידן עבור האוכלוסיה הקשישה (מעל גיל 75 שנים) המצויה בסיכון מוגבר לשברים ו/או נפילות, ובמיוחד לאלו המתגוררים בבתי אבות.

CPME policy