מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר עוקבה חדש אשר פורסם בגיליון פברואר של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM) עולה כי השמנת יתר, אי סבילות לגלוקוז ויתר לחץ דם בגיל הילדות קשורים בצורה חזקה למוות מוקדם מסיבות אנדוגניות בבגרות המוקדמת ובגיל העמידה. לעומת זאת, לא נמצא קשר בין רמות גבוהות של כולסטרול בדם ובין תמותה מוקדמת, אם כי החוקרים מדגישים כי אין להסיק מממצא זה כי היפרכולסטרולמיה בגיל הילדות איננה מסוכנת.

החוקרים מסבירים כי הגורם המקשר בין הממצאים האמורים הינו כמעט בוודאות נושא השמנת היתר. הם מציינים כי כאשר תיקננו את הסיכון הקשור ברמות הגלוקוז ובלחץ הדם להשמנת יתר, נמצא כי השפעות גורמי הסיכון הללו ירדו בצורה משמעותית. בנוסף, ידוע לדבריהם כי המנגנונים הסיבתיים העומדים בבסיס לחץ דם, גלוקוז והשמנה מציעים כי השמנת יתר הינה עדות לחוסר איזון מטבולי ראשוני הגורם הן להיפרגליקמיה והן ללחץ דם גבוה, ולא להיפך.

אותה קבוצת החוקרים פרסמה בעבר מחקרים אשר בחנו את הקשר בין רמות הגלוקוז בהיריון ובין הסיכון להשמנת יתר ולסוכרת בתינוק, וכן מחקרים הקושרים בין גורמי סיכון קליניים בילדים ובין סוכרת בגיל הבגרות. מטרת מחקרם הנוכחי הייתה לבחון את ההשפעה של גורמי סיכון קרדיווסקולאריים בגיל הילדות על שיעורי התמותה בגיל המבוגר.

בעוקבה של 4,857 ילדים שהינם American Indian בגילאי 5 עד 19 שנים ואינם סובלים מסוכרת, הוערכו מדד מסת הגוף (BMI), סבילות לגלוקוז, לחץ הדם ורמות הכולסטרול על מנת לקבוע באיזו מידה גורמים אלו מנבאים תמותה מוקדמת. בניתוח הנתונים נכלל מידע החל ממועד הבדיקה הראשונה של הנבדק ועד למותו, יום הולדתו ה-55 או סוף שנת 2003. במהלך תקופת מעקב חציונית של 24 שנים, נרשמו 166 מקרי תמותה (3.4% מהעוקבה) בשל סיבות אנדוגניות. מבין מקרי תמותה אלו, 59 יוחסו למחלת כבד אלכוהולית, 22 יוחסו למחלה קרדיווסקולארית, 21 מקרים יוחסו למחלות זיהומיות, 12 מקרים יוחסו לסרטן, 10 לסוכרת או נפרופתיה סוכרתית, תשעה מקרים יוחסו להרעלת אלכוהול או מנת יתר של סמים ו-33 מקרים יוחסו לסיבות אחרות.

החוקרים מדווחים כי BMI היה קשור בסיכון מוגבר משמעותי לתמותה מוקדמת מסיבות אנדוגניות, כשהנבדקים המצויים ברביעון הגבוה ביותר הראו שיעור תמותה גבוה בכ-230% לעומת אלו ברביעון ה-BMI הנמוך ביותר. רמות הגלוקוז בפלסמה שנמדדו שעתיים לאחר מבחן העמסת סוכר לא נקשרו בתמותה מוקדמת, אולם ילדים עם רמות גבוהות של גלוקוז בדם (ברביעון בגבוה ביותר) הראו סיכון מוגבר ב-73% לתמותה מוקדמת לעומת אלו ברביעון הנמוך ביותר. החוקרים מציינים כי במודלים המתבוננים באופן בלעדי בילדים עם Impaired Glucose Tolerance (IGT), לא נמצא קשר משמעותי לתמותה מוקדמת.

לדברי החוקרים, ממצא זה עשוי להישמע מעט מנוגד לאינטואיציה. הם סבורים כי ילדים אלו הינם למעשה אוכלוסיה בעלת סיכון ידוע להתפתחות של סוכרת, כך שילדים המצויים ברביעון הגבוה ביותר של רמות הגלוקוז בדמם, על אף שאינם מאובחנים כסוכרתיים, עשויים היו להיות מאובחנים ומטופלים מוקדם במהלך מחלתם ולפיכך היו אולי מצויים בסיכון נמוך יותר לסבול מההשלכות של היפרגליקמיה. לעומתם, ילדים המראים רמות גלוקוז מעט נמוכות מהם (ואינם עונים על הקריטריונים של IGT), ואשר עדיין רמות הגלוקוז בדמם הינן גבוהות מהתקין, הם אלו המניעים את שיעור התמותה המוקדמת הגבוה במחקר זה, משערים החוקרים. לדבריהם, המסר מעניין זה הינו כי יתכן ולא די בקביעת ערך סף לגלוקוז גבוה והתערבות טיפולית רק כשהערך הנמדד עובר אותו.

באשר ללחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי, החוקרים מדווחים כי לא נמצא קשר לתמותה מוקדמת, אולם כשעשו שימוש בהגדרה של יתר לחץ דם של גיל הילדות (לפיה יש צורך בשלוש מדידות שונות והתאמה על פי גובה), נמצאה עלייה של 57% בסיכון לתמותה מוקדמת בקרב ילדים עם יתר לחץ דם.

החוקרים מוסיפים כי ביחס להיעדר הקשר בין היפרכולסטרולמיה בגיל הילדות ובין תמותה מוקדמת, הרי שבמחקר הנוכחי נמדדו רק רמות הכולסטרול הכולל ולא הייתה באפשרותם לבחון את פרופיל השומנים במלואו. יתרה מכך, מספר מוגבל בלבד של אירועים קרדיווסקולאריים אשר נרשמו בעוקבה זו עלול היה להשפיע לדבריהם על ממצא זה, ולפיכך על הקלינאים לנקוט במידה של זהירות בטרם מסיקים על בסיס תוצאותיהם אלו כי אין סיכון הכרוך ברמות מוגברת של כולסטרול בגיל הילדות.

החוקרים שבים ומדגישים בהקשר זה כי היעדר אפקט מובהק סטטיסטית אין פירושו כי רמות גבוהות של כולסטרול בגיל הילדות אינן מסוכרות, כי אם יתכן ולא נצפו די אירועים הקשורים בתמותה קרדיווסקולארית על מנת להוכיח קשר שכזה בצורה מובהקת. לטענתם, יתכן והמשך המעקב אחר העוקבה מאוחר יותר בחייהם תוך רישום אירועים קרדיווסקולאריים נוספים, היה אולי מזהה קשר בין רמות הכולסטרול בגיל הילדות ובין שיעורי התמותה.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מציין מומחה בתחום כי הסיכות להשמנת יתר ולסוכרת נעוצות ככל הנראה בגורמים תרבותיים, דוגמת היעדר פעילות גופנית וגדלים גדולים של מנות מזון מהיר עתיר קלוריות. לפיכך, כל ניסיון להיאבק במחלות אלו בגישה קלינית המבוססת על בריאות האוכלוסיה המבוגרת הינו שקול לטענתו להדבקת תחבושת קטנה על פצע פעור.

המומחה מוסיף כי בעוד שגישות עתידיות עשויות להתמקד באוכלוסיה צעירה במטרה למנוע את ההתפתחות של הפרעות מטבוליות אלו, אין להניח כי התמקדות בצעירים בלבד תהיה יעילה לשם הורדת הימצאותן. לדבריו, גישור הפער בין גורמי הסיכון בצעירים ובין מניעת המחלות במבוגרים מצריך לא רק ראיות לכך שגורמי הסיכון מגיל הילדות משפיעים בצורה חזקה על הבריאות בגיל המבוגר, כי אם גם התערבויות יעילות עם השפעה מתמשכת לאורך שלבי החיים השונים.

באשר למגבלות המחקר הנוכחי, מדגיש המומחה כי מקרי תמותה רבים בעוקבה זו התרחשו בטרם היו הנבדקים בני 45 שנים, וכי שיעור גבוה ממקרי התמותה נבע ממחלה כבדית, עובדה המצריכה את המשך המחקר בתחום. בנוסף, הוא מדגיש כי המדובר בעוקבה ייחודית, אולם מציין כי מגמות הקשורות בהשמנת יתר וסוכרת בקרבה שיקפו עד כה מגמות דומות באוכלוסיה האמריקאית בעשורים האחרונים.

N Engl J Med 2010;362:485-493

לידיעה במדסקייפ